肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）原稱韋格納肉芽腫病（Wegener’s granulomatosis，WG），是一種以壞死性肉芽腫性血管炎為主要特征的全身性疾病，為少見的自身免疫性疾病。GPA的臨床表現復雜、多變，早期診斷困難，易被誤診或漏診，而病情進展比較迅速，如得不到及時的治療，病死率高。GPA最常累及鼻黏膜、肺及腎臟，口腔癥狀僅出現在5%~10%患者中，其中以草莓狀牙齦為首發臨床癥狀更是罕見。現回顧性分析四川大學華西口腔醫院接診的1例以草莓狀牙齦為主訴的抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）陰性GPA病例的臨床病理特點，并復習相關文獻，加深對本病的認識。
1.臨床資料
1.1 基本情況及病史
患者，男性，50歲，藏族。2014年9月因“左上頜牙齦及右下頜牙齦紅腫14個月”就診。在四川大學華西口腔醫院就診14個月前，患者無明顯誘因出現左上頜牙齦及右下頜牙齦紅腫，隨后范圍逐漸擴大，并出現疼痛及左上牙松動；2個月前到當地醫院就診，拔除B3—6，并切取左上頜牙齦組織進行活組織檢查，顯示牙齦黏膜慢性炎癥伴糜爛。
1.2 初診情況
患者到四川大學華西口腔醫院就診時，除乙型肝炎（乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體3項陽性，即小三陽）外，否認其余特殊病史；否認體重下降、發燒、咳嗽、呼吸困難、胸痛或任何尿路癥狀等全身癥狀。
臨床檢查顯示：A2—B2頰側牙齦、前庭溝及上唇內側黏膜充血發紅、肉芽增生、腫脹，表面有不規則潰瘍，觸痛明顯；在C2—5頰側及舌側牙齦可見顆粒狀紅色增生，C45頰側及舌側牙齦間雜白色點狀顆粒狀病損（草莓狀外觀）（圖1 A、B）。A1—5松動度為Ⅰ°，B12松動度為Ⅱ°，口腔衛生狀況欠佳；右鼻根部有壓痛，右鼻前庭黏膜見糜爛，鼻根部皮膚見數個點狀糜爛面。輔助檢查顯示：A2—B2頰側牙齦的真菌涂片為陽性（+）。實驗室檢查顯示：血常規、血糖、肝腎功、感染標志物的部分結果詳見表1，ANCA檢測均為陰性。
圖1 初診及復診時患者的口內表現。A、B：初診（2014-9-10）；C：復診（2014-10-8）；D：隨訪3年（圖片由患者家屬提供，手機拍攝）。
表1 實驗室檢查結果
初步處理：1）局部抗菌消炎（全口牙周沖洗，氯己定、口炎顆粒及氟康唑等藥物治療），待炎癥感染情況改善后進行活組織檢查；2）建議檢查以下項目：頜面部全景片、錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）、胸部CT、腹部B超；3）建議患者于耳鼻喉科、感染科就診，排查相關疾病。
1.3 復診情況
2014年10月患者攜檢查報告復診，訴口內癥狀減輕，疼痛明顯緩解。臨床癥狀如圖1C所示，紅腫有所改善；復查口內黏膜真菌涂片均為陰性。所攜帶的頜面部全景片及CBCT顯示：B3—7缺失，剩余牙槽嵴底平；右上頜竇密度增加，內側腔壁骨質不連續；鼻淚管內壁骨質不光滑，涎管壁帶狀密度增高；右側下頜骨骨紋理紊亂，骨髓腔變小，骨質密度增高，邊界不清楚；右側頜骨較對側膨隆，左下頜骨頰側也有類似改變。經放射科專家會診認為：右側上頜竇腔充滿軟性密度結構，內壁骨質溶解吸收，通連下鼻甲；鼻淚管內壁骨質不光滑，涎管壁帶狀密度增高，存在上頜竇炎及篩竇炎（圖2A~D）。鼻部CT顯示：右側上頜竇、篩竇炎癥、鼻部軟組織稍腫脹（圖2E~F）。
胸部CT、腹部B超均未顯示明顯異常。在四川大學華西口腔醫院頜面外科再次切取左上唇內側牙齦紅腫糜爛及增生物進行活組織檢查，結果顯示：牙齦黏膜灶性壞死、炎性肉芽組織形成及血管炎（圖3）。
圖2 病例的全景片、CBCT及鼻部CT。A、B、C：CBCT；D：全景片；E、F：鼻部CT。