由于自發性腦室內出血約93%的病人屬于繼發性腦室內出血，而且腦出血血塊期作為占位性病變，以及急性梗阻性腦積水的形成，存在著顱內高壓和腦受壓、腦疝的威脅，內科治療措施不盡滿意。因此，自發性腦室內出血作為自發性腦出血的一種嚴重類型，外科治療更值得探討。
(1)手術方法與適應證：手術方法大致可分為直接手術(穿刺血腫吸除及引流術、開顱血腫清除術)及腦室穿刺腦脊液引流術。
①直接手術：對于腦實質內血腫較大而腦室內血腫較小的繼發性腦室內出血，或有腦疝癥狀以及腦室穿刺腦脊液引流術未能奏效者，反復CT掃描血腫逐漸增大以及腦血管造影時發現造影劑外溢者，均應考慮直接手術清除血腫。直接手術的病死率一般為33.75%，這主要是由于做手術的病人多為危重病人所致，并非手術效果不好。
A、直接手術適應證：意識障礙進行性加重或早期深昏迷者；大腦半球出血，血腫量超過30ml，中線結構移位超過10mm的繼發性腦室內出血；腦實質內血腫大而腦室內血腫小者，或復查CT血腫逐漸增大者；小腦血腫直徑大于3cm，腦干血腫直徑大于2cm，或腦室引流后好轉又惡化的繼發性腦室內出血；早期腦疝經腦室穿刺腦脊液引流好轉后，亦應考慮直接手術。
B、手術方式：
a.立體定向腦內血腫穿刺吸除術和引流術：以往因本手術方式帶有一定的盲目性，血塊抽不出或吸除不全及不能止血等原因，使這項手術的應用受到限制，大有被廢棄之勢。近年來，隨著CT及立體定向術的發展與應用，此手術又開始復興。據報道，首次準確穿刺血腫可吸出急性期血腫量的35%，然后用尿激酶反復沖洗引流，于1～2天內可完全清除血腫。另外，用阿基米德鉆可以一次全部清除血腫。
b.骨窗開顱與骨瓣開顱血腫清除術：此手術是目前最常用的方法。現在多采用局麻下小切口骨窗開顱血腫清除術，這是在傳統的骨窗和骨瓣開顱術基礎上的改進。此法的優點是損傷較小，并發癥少，手術簡單迅速。一旦進入血腫腔，由于周圍腦組織壓力較高，可不斷將血腫推向切口部位，使血腫“自然娩出”。但是，由于手術視野小，需要良好的照明。也有人認為還是骨瓣開顱為好，其優點是手術暴露好，血塊清除徹底，便于清除腦室內的血腫，止血充分。但是，這樣顱腦損傷較大，手術時間長。無論使用哪種方法，術后均應放置引流管，以利腦水腫的消退及殘留血塊的引流。
②腦室穿刺腦脊液引流術：腦室穿刺腦脊液引流術是治療自發性腦室內出血的另一重要而有效的手術方式，分單側和雙側腦室穿刺腦脊液引流術。一般多采用經額穿刺腦室腦脊液引流。采用此種引流術，顱骨鉆孔部位在發際后2～3cm或冠狀縫前1cm，旁開中線2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道連線，深度不超過5～7cm。有人提出作發際內冠狀皮膚切口，皮瓣翻向前，在雙側眶上緣中線3cm處各鉆一孔，穿刺雙側腦室額角，置硅膠管引流腦脊液。由于引流管放置方向與側腦室體部平行，故可以將側腦室枕角內的血液也引流出來，這是常規腦室穿刺腦脊液引流術所不能做到的。
(2)手術時機：手術時機可分為超早期(發病后7h之內)、早期(發病后7h～3天)和延期(發病后3天以上)手術三種。
①超早期手術：超早期手術治療自發性腦室內出血的病死率為7%～14%。從理論上講，超早期手術效果應該很好，這是因為一般腦出血7～8h后才出現腦水腫，24～72h達到最高峰，臨床上此期發生腦疝的機會也最多，多數死亡亦發生在此時，并且再出血亦多發生在出血后6h之內。有人認為決定腦出血命運的第二因素是血腫周圍的腦水腫，并且在出血停止后，腦水腫決定預后的作用更為重要。如果超過此期，血腫周圍腦實質就會發生出血、壞死等不可逆病理改變，并出現繼發性腦水腫。超早期手術不僅能及時解除血腫對腦組織的壓迫，防止再出血和腦水腫的發生。而且能使血腫分解產物對周圍腦組織的損害減少到最小程度，促使神經功能的最大限度恢復。因此，超早期手術可以降低致殘率。
超早期手術治療自發性腦室內出血的臨床效果均比早期和延期手術更為理想。張延慶(1987)報道一組超早期手術治療繼發性腦室內出血，病死率僅為14%，而生存者56%恢復正常。Kaneko等人應用顯微外科技術超早期手術清除血腫，獲得了7%的低病死率和83%的高功能恢復率。因此，超早期手術值得開展推廣。
②早期與延期手術：出血1天內自主經功能紊亂，生命體征多不穩定，而數天后。血腫和腦水腫造成的顱內壓增高逐漸明顯，此時手術效果較好。延期手術時，自主神經功能紊亂，腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，此時手術比較容易，再出血的機會也減少。目前在實際工作中，由于各種因素的限制，神經外科醫師在很多情況下是被動地接受手術病人。因為自發性腦室內出血的病人首診往往不是神經外科醫師，在會診時，不少病人往往已處于腦疝晚期階段，失去了早期手術的時機。因此，多數手術病人屬于延期或早期手術。在不能保證超早期手術的情況下，早期手術也是必要的。