患者女，58歲，因腹痛、發熱14d入院。既往糖尿病病史10年，未予規律診治。自述14d前無明顯誘因出現右上腹及劍突下鈍痛，無放射痛，伴惡心、腹脹，隨后出現發熱伴寒戰，體溫最高達40℃，于當地醫院就診。臨床以“不全腸梗阻、糖尿病酮癥”予抑酸、補液等治療，期間輸入人血白蛋白20g，血培養為大腸埃希菌，對癥治療后腹痛較前好轉，仍發熱、腹脹，為求進一步診治入我院。
入院后體格檢查：體溫36℃，脈搏98次/min，呼吸19次/min，血壓109/71mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹膨隆，未見腸型及蠕動波，腹軟，右上腹及劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。雙下肢輕度指凹性水腫。4次血培養均為大腸埃希菌。腹部CT示：雙腎體積增大；左腎盞及左輸尿管上段多發積氣；膀胱內少量積氣（圖1，2）。考慮為炎性病變？
超聲檢查：左腎集合系統內可探及多處氣體強回聲（圖3）；CDFI示未探及異常血流信號（圖4）。超聲提示：左腎集合系統內積氣（產氣菌感染？）。綜合診斷：①敗血癥（大腸埃希桿菌）；②泌尿系感染；③2型糖尿病，糖尿病酮癥；④低蛋白血癥。予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注3次/d，門冬胰島素聯合地特胰島素降血糖。
患者體溫逐漸下降至恢復正常，復查白細胞計數5.43×109/L，C反應蛋白48mg/L，病情好轉出院。出院1月余因泌尿系感染再次入院，未予特殊診治，自動出院。
討論
氣腫型腎盂腎炎是腎實質膿腫的一種罕見類型，為感染灶內產生大量氣體。本病多見于女性，男女發病比例約1∶6，約90%發生于糖尿病患者，左腎較右腎多見。其病因可能與患者體質下降、免疫力降低，以及腎臟的血供循環不暢通有關。致病菌多為大腸桿菌，少數為克雷伯桿菌，變形桿菌次之。本病病情兇險，當氣體擴散到腎周圍時，死亡率高達60%~80%；病理改變以血管病變為特征，主要包括微膿腫形成、血管硬化、動脈內及間質感染等，可導致腎臟壞死、腎小球硬化等。
本病典型的聲像圖表現為：腎臟體積膨脹性增大，腎實質內可出現一個或多個邊界模糊不清、形態不規則、內部回聲不均勻的包塊。腎臟CT圖像呈菠蘿橫斷面樣表現，是急性氣腫性腎盂腎炎的早期征象。應用超聲動態觀察并隨訪可發現病灶發生的快速變化，其不僅有腎膿腫的聲像圖特點，且腎邊緣的實質內或內部的腎盂腎盞內可出現豎條狀或團狀強回聲，隨體位改變而移動，后方伴聲影或混響偽像。本例表現為腎臟集合系統內多發強回聲，后方伴不干凈的聲影，腎實質形態尚可，未出現無回聲區，說明本例腎臟尚未發展到液化壞死的程度。本病需與腫瘤、囊腫合并感染、結石等鑒別。