淺析骨劈開聯合引導骨再生技術用于上前牙窄牙槽嵴種植修復
在上頜前牙區牙槽嵴寬度為3~5mm時，通過使用骨劈開聯合引導骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術來增加牙槽嵴的寬度，能夠獲得較滿意的后期種植美學修復效果。但臨床上也存在上頜前牙缺牙區牙槽嵴寬度小于3mm的病例。本例對錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）顯示上頜前牙缺牙區牙槽嵴寬度窄的患者行骨劈開聯合GBR技術手術后延期種植修復，最后獲得滿意修復效果，現報道如下。
臨床資料
一、病例資料
患者，女，18歲，以“上前牙缺損7年余”就診。查：口內11缺失，缺牙區唇側凹陷明顯。口腔衛生良好，牙齦色粉質韌。患者中低笑線，正常覆牙合覆蓋。既往史：無手術禁忌證。CBCT示：11牙槽嵴水平向骨吸收明顯，測量寬度為2mm，垂直高度大于16mm（圖1~3）。
圖1 11因外傷缺失（正面觀）；圖211因外傷缺失（咬合面觀）；圖3骨劈開術前CBCT；
二、治療方案
擬行11骨劈開聯合GBR技術，延期種植修復。
三、治療程序
1.骨劈開聯合GBR技術進行骨增量（圖4~6）：常規術區消毒鋪巾，4%阿替卡因腎上腺素浸潤麻醉，于11牙槽嵴頂做橫行切口，唇側附加近遠中縱向切口形成梯形切口，剝離黏骨膜瓣，可見11牙槽嵴呈刃狀。骨劈開工具（Hufridy?）聯合超聲骨刀由牙槽嵴頂常規骨劈開，唇側骨板（約1mm）青枝骨折，基部連于上頜骨，將Bio-Oss?骨粉與0.9%氯化鈉溶液充分混勻后填入唇側骨板與腭側骨板之間以及抬起的唇側骨板表面，Bio-Gide?膠原膜覆蓋，固定生物膜并充分減張，無張力嚴密縫合。
圖4骨劈開術中手術前牙槽嵴情況；圖5經嵴頂切口行骨劈開；圖6骨劈開聯合引導骨再生技術；
2.骨劈開術后6個月植入種植體（圖7~9）：CBCT示11骨劈開區牙槽嵴寬度為6.0mm，垂直高度大于16mm。擬常規植入Ankylos?C/X3.5mm×14mm種植體1枚。4%阿替卡因腎上腺素浸潤麻醉，翻瓣后11于牙槽嵴頂植入Ankylos?C/X3.5mm×14mm植體1枚，扭力35N cm，旋入覆蓋螺絲，嚴密對位縫合。一期手術6個月后，行二期手術。
圖7骨劈開術后6個月CBCT示水平骨量4mm，垂直高度未見明顯降低；圖8骨劈開手術6個月后植入種植體；圖9Ⅰ期術后X線片；
3.修復階段（圖10~11）：二期手術后2個月，11牙齦袖口成形良好，種植體無松動，選擇角度基臺就位，臨時冠修復，引導11牙齦成形。1個月后二氧化鋯全瓷冠永久修復。
圖10最終修復效果良好；圖11戴牙后CBCT示種植體唇腭側骨厚度均大于1.5mm
三、療效及隨訪
通過骨劈開聯合GBR技術延期種植術后，患者增加水平骨量4mm，垂直高度大于16mm，未見明顯吸收。最終修復時，CBCT示種植體唇側骨板厚度均≥2mm，腭側骨板≥1.8mm。11牙槽突豐滿，種植體無松動。牙齦色澤及形態良好，牙齦曲線協調，11牙冠修復體自然融合于牙列中。患者對最終修復效果滿意。完成修復后1個月、3個月復診，種植牙無松動，牙齦曲線更為協調自然，囑保持口腔衛生，6個月后復診。
討論
改善種植體周軟組織美觀并長期保持軟組織形態，必須要以足夠的支持骨量和良好的骨面形態為基礎。對于骨寬度不足的狹窄牙槽嵴，臨床上有Onlay植骨、GBR技術、骨劈開技術、水平向牽張成骨等解決方案。自體骨移植其成功率為60%~93%，但Onlay植骨存在有需開辟第二術區、供骨區并發癥、移植骨塊的量有限、傷口裂開導致移植骨塊暴露、不可預測的骨吸收量以及操作難度較大等缺點。牽張成骨的水平向牽張器有一定的體積，且在口腔內放置對牙槽嵴寬度有一定的要求，臨床上應用及操作上有一定的困難。單純GBR技術報道的成功率為86%~98.3%，需要的治療及愈合時間較長，若大量植骨，在外界的壓力下，可吸收膠原膜屏障難以提供及維持穩定的成骨空間，使水平骨增量有限，無法達到預期需求，而且GBR程序也會存在風險，術后一旦膜暴露，植骨失敗的概率則大為增加；骨劈開術一般在上頜前牙區牙槽嵴寬度為3~5mm時來增加牙槽嵴的寬度，是一種能夠獲得足夠骨量條件、軟組織條件以達到后期種植美學修復成功的有效方法。但針對寬度小于3mm的窄牙槽嵴該術式效果報道較少。
本病例中患者11牙槽嵴寬度為2.0mm，所需植骨量較大，與單純GBR技術相比，合并骨劈開使術區唇腭側均有完整骨皮質，空間維持力和抗壓能力更強；此外開放的骨髓腔以及與牙槽骨基骨相連的唇側骨板能夠提供植入材料更充足的血供，更有利于減少外界的壓迫、維持穩定的成骨空間、保持膠原膜內部的穩定環境，從而增強了GBR的成骨潛力。而延期種植增加后期植入時骨密度，減少了骨吸收，增加種植成功和美學修復的概率。本例中患者骨增量手術1年后，水平骨量增加4mm，垂直高度未見明顯減少，種植體植入后唇腭側骨厚度均大于1.5mm，最終修復效果良好。本病例良好的臨床效果顯示，前牙區牙槽嵴頂寬度小于3mm時，骨劈開聯合GBR技術增加骨量，延期植入種植體，可能獲得良好的美學效果。