晚期癌癥患者疼痛發生率高達75%，其中40%～50%是中、重度疼痛，25%～30%患者疼痛非常劇烈。1986年世界衛生組織（WHO）提出癌性疼痛的三級階梯療法，但是對于許多嚴重晚期癌性疼痛，常規應用“三階梯”鎮痛方案，遠遠不能滿足癌痛患者的鎮痛需求，仍有大量癌痛患者未得到有效控制。
控制不佳的癌痛除了給患者帶來軀體上的痛苦，還可以造成認知、行為、情感等精神方面的改變，導致抑郁、焦慮甚至產生自殺傾向等，常引起乏力、食欲下降、睡眠障礙、免疫力下降等全身情況的惡化，也會嚴重干擾放射治療、化學藥物治療的順利實施。2017年北京中醫藥大學東方醫院開設疼痛介入治療門診，在癌痛三階梯療法的基礎上增加第四階梯，可以顯著改善癌痛的治療現狀。
1.一例癌痛患者治療的成功經驗
患者，女，71歲。2019年1月在我院住院期間，確診為胰頭癌，肝轉移、梗阻性黃疸。腹痛以右上腹為主，伴雙下腹及右側背痛。疼痛為持續性鈍痛并頻發爆發痛。VAS評分8～9，口服嗎啡緩釋片2次/d，每次30mg，但服藥后疼痛僅能緩解1h左右，而且服藥后出現了不良反應，如嚴重的惡心、嘔吐、尿潴留等，致使患者難以忍受，明確拒絕接受該鎮痛方案。
患者轉入我科后，給予靜脈泵注氫嗎啡酮（hydromorphone）患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），在隨后的治療過程中發現該鎮痛方案雖然可以使患者整體的不良反應明顯減輕，但對于疼痛的控制仍不理想。隨后決定實施硬膜外患者自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA）。
具體方法是：經腰2～3向上置入硬膜外導管，持續泵入氫嗎啡酮和0.25%羅哌卡因（ropivacaine）混合液，背景劑量為氫嗎啡酮0.2mg/ml，1ml/h，鎖定時間10min（每按壓一次為1.2ml）。患者治療后VAS評分降至3以下，無爆發痛，且食欲提高，生活質量明顯改善，患者及家屬均表示滿意。患者使用硬膜外自控鎮痛（PCEA）1周后，帶泵回家。之后每周換泵一次為7日用藥量，換泵時檢查局部傷口，如穿刺點有炎性反應，則更換穿刺點重新穿刺置管。患者目前情況良好，繼續使用PCEA。
2.為什么要從“三階梯”提升至“四階梯”治療
上世紀80年代WHO提出的三階梯療法，是癌痛治療的基本指南：第一階梯藥物主要為阿司匹林等非阿片類藥物（非甾體抗炎藥）；第二階梯藥物為可待因等弱阿片類藥物；第三階梯藥物為嗎啡等強阿片類藥物。但阿片類藥物的應用常伴有中樞及外周神經系統的不良反應，由于這些藥物的嚴重不良反應，對于嚴重癌痛患者很難通過增加劑量實現疼痛的完全緩解，有的隨劑量的增加鎮痛效果不理想，用藥后的不良反應卻顯著增加。近年來受到多模式鎮痛理念的啟發和疼痛介入治療的進步，我們解放思想打破“三階梯”框框的束縛，從而增加第四階梯療法。
3.什么是第四階梯療法
在三階梯療法之上增加疼痛介入治療，即第四階梯療法，主要包括區域阻滯技術、PCEA、神經毀損阻斷技術和鞘內藥物輸注系統（implantable drug delivery systems）等。前面兩項容易開展，后面的要有一定的設備和相關技術。對慢性和中、重度疼痛及難治性癌痛可弱化第二階梯，直接進入第三和第四階梯治療。
1）區域阻滯技術
可以應用于各種疼痛的治療。在超聲引導下的神經阻滯效果確切，可以單次或連續注射，如內臟神經阻滯用于胰腺癌患者的鎮痛，均可減少傳統阿片類藥物的應用量及不良反應。
2）PCEA
此種鎮痛模式來源于術后PCEA，即以阿片類藥物為主，輔以各種局麻藥物，可以促進鎮痛作用的發揮。氫嗎啡酮是μ受體激動劑，比嗎啡作用強5～7倍，對難治性癌痛效果更佳，能夠迅速降低VAS評分，同時惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應發生率低。
3）神經毀損阻斷技術
指用化學藥物、熱或低溫等方法破壞神經傳導通路，可為常規治療效果欠佳的難治性癌痛提供更長時間的鎮痛。早期神經毀損可以緩解無法手術的胰腺癌患者疼痛，且不增加阿片類藥物的使用。
4）植入式鞘內藥物輸注系統
主要用于需要長期阿片類藥物治療，或伴有明顯不良反應，導致無法繼續藥物治療者。鞘內持續輸注阿片類藥物、局麻藥或其他輔助藥物是較PCEA更進一步的治療措施，將輸液泵埋置在皮下可以隨時補充藥物。因導管直接置入蛛網膜下腔，對無菌操作技術要求更高，管理需格外注意，且費用較高。
4.鎮痛方案應個體化
癌痛治療是一個系統工程，需要疼痛科、麻醉科及腫瘤科等科室的通力合作。在開始第二階梯治療之前，直接進入第三或第四階梯治療，能夠縮短疼痛持續時間，降低阿片類藥物的使用。癌性疼痛是一個動態的發展過程，制定鎮痛方案必須個體化。在開展第四階梯治療即疼痛介入治療的同時，應加強人文關懷和心理疏導，提升患者和醫護人員戰勝癌痛的決心和信心。