3.討論
淋巴細胞性垂體炎作為鞍區病變一種形式，臨床較為罕見，術前易誤診為無功能型垂體腺瘤而行病變切除術，從而給垂體功能帶來毀滅性打擊，因此臨床醫生應加強對本疾病認識，以便規范化治療，提高患者生存質量。LH 為自身免疫性垂體炎最常見的臨床亞型，約占68%~90%，臨床罕見，其年發病率約為1/9000000，占垂體病變手術比例約0.24%~0.88%，以垂體擴大、淋巴細胞及漿細胞浸潤和垂體功能減退為特征。Goudie和Pinkeaon在1962年對其進行首次報道。
LH 發病機理尚不清楚，多與自身免疫機制有關，大部分作為自身免疫性疾病獨立疾病譜，部分可合并有所伴發的其他自身免疫系統疾，少部分可繼發于鞍區病變。根據炎癥波及范圍分為淋巴細胞性腺垂體炎（lymphocytic adenohypophysitis，LAH）、淋巴細胞性漏斗-神經垂體炎（lymphocytic infundibuloneurohypophysitis，LINH）和淋巴細胞性全垂體炎（lymphocytic panhypophysitis，LPH）。該病可見于任何年齡，不同亞型其好發年齡及性別比存在差異，其中LAH的發病中，女性占絕對優勢，男女比例1:4，女性發病與妊娠關系密切。
本報告4例患者中僅1例為女性，且與妊娠無關，可能在于病例數偏少有關。LH 臨床表現多變，一般可概括為占位效應、垂體功能減退、中樞性尿崩及高催乳素血癥，如炎癥侵襲到海綿竇可出現顱神經功能障礙等海綿竇綜合征表現，Caturegli等總結379例原發性LH 患者臨床資料，其中89.7%（340/379）存在一軸或多軸垂體前葉功能低下，35.3%（134/379）可表現為尿崩。
垂體前葉功能低下發生中，與無功能垂體腺瘤不同點在于，ACTH 軸功能往往最先受累，其次為TSH、FSH/LH 和GH 軸，且繼發性腎上腺皮質功能不足常常是淋巴細胞性垂體炎的急性發病及致死的主因，以垂體卒中急性起病者罕見。本文4例患者術前均存在垂體功能低下，與既往報道相符。目前針對LH 的診斷，其金標準仍為垂體組織病理學檢查，術中往往見到垂體纖維化而質地韌，與周圍結構及鞍底腦膜粘連緊密。
術前影像學可為其診斷提供一定依據，尤其是鑒別診斷方面。LH相對典型的影像學特征為垂體彌漫性、對稱性增大；垂體柄增粗居中不偏移；垂體后葉亮點缺失；T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，且信號均勻；增強掃描呈均勻一致的強化，部分可呈現特征性的三角征（冠狀位上顯示增粗的垂體柄和受侵犯的海綿竇的聯合征象）、舌形強化（病變沿垂體柄-神經漏斗部向下丘腦擴張呈舌狀改變）及腦膜尾征。其中3例患者垂體彌漫性增大，增強后可見特征性三角征，1例尿崩患者MRI顯示垂體柄增粗，影像學均存在特征性。
本病術前診斷困難，主要與鞍區常見腫瘤相鑒別，特別是無功能型垂體腺瘤，后者的占位效應通常較LH 更為顯著，以GH 缺乏及性腺軸功能障礙出現較早且更為常見，影像學上常為不對稱性增大，伴垂體柄顯示不清或移位，可伴鞍底下陷、骨質破壞；增強掃描呈輕度延遲強化，強化程度低于正常垂體組織。
Gutenberg等研究發現，術前40%的LH患者易誤診為垂體大腺瘤，因此，其在總結LH 影像學及臨床特征后提出一套評分系統以便提高對LH的術前診斷率。該評分系統標準包括:年齡小于等于30歲（-1）；發病時期與圍產期相關（-4）；垂體體積大于6cm3（+2）；中高等強度強化（-1）；不均均強化（+1）；蝶鞍不對稱性擴大（+3）；垂體后葉亮點缺失（-2）；垂體柄增粗（-5）及蝶竇黏膜增厚（+2），總分超過1分考慮垂體腺瘤，低于或等于0分考慮LH。該評分系統對LH 的診斷中，靈敏度達到92%，特異度99%，陽性及陰性預測值均達到97%。
總的來說，在鑒別診斷上MRI及CT均缺乏特異性表現，影像檢查結合臨床病史是提高確診率的關鍵。目前，對免疫標志物在LH 的診斷作用研究也不斷增多，例如α-烯醇化酶、垂體特異性因子1a（pituitary gland-specific factors 1a，PGSF1a）及垂體特異性轉錄因子1等自身抗體及抗垂體抗體（antipituitary antibodies，APA）等，因其低的靈敏度及特異性在臨床應用中受到限制。腦脊液中淋巴細胞升高也可為診斷提供一定參考。
與其他自身免疫性疾病一樣，LH 病程可呈現出反復緩解與復發的特點，其治療目標主要是縮小腫塊體積、替代缺乏激素和緩解高催乳素血癥，目前針對LH 治療方法主要包括手術、免疫抑制、激素替代及放療。手術在LH 治療方法的選擇上存在較大爭議。
部分學者認為，LH 本質上是特異性器官自身免疫性疾病，一般不需要手術治療，手術目的僅在于明確病理診斷，為后續治療提供理論依據，其次手術可快速有效縮小腫塊體積減輕占位效應而迅速緩解患者壓迫癥狀，因此對存在嚴重視覺功能損害、動脈神經麻痹等占位效應明顯或因占位效應而導致病程急劇惡化患者可考慮手術治療，但并非首選的治療策略，主要是因為手術本身存在風險且可能導致不可逆的垂體功能低下。
另外，LH 的常見癥狀如尿崩癥、垂體前葉功能減退等多因炎性細胞浸潤垂體組織所致，并不能通過手術獲益，而且手術既不能完全切除占位病變，也不是對因治療，更不能降低疾病的復發率，因此，手術僅僅限于活檢明確病理或部分切除病變達到減壓目的。本文因臨床經驗不足，3例患者行手術治療，術中發現病變大體病理與垂體腺瘤不同，均給予活檢明確病理。
目前認為，以糖皮質激素為主的免疫抑制劑治療因能有效抑制炎癥、縮小鞍區占位體積、改善垂體功能而應當為LH 的首選治療措施。但激素治療的劑量和療程尚不統一，Miyamoto等認為，當潑尼松的藥理學劑量相當于大于10mg/d時的治療率為62.5%，而當劑量小于10 mg/d 時則為44.4%。Kristof等建議高劑量甲基強的松龍脈沖療法，每天120mg，持續2周，然后在一周的時間內分別逐漸減少劑量100mg，80mg，60mg，40mg和20mg，在其治療的9例患者中，7例影像學提示好轉。在糖皮質激素療效欠佳或復發時可聯合其他免疫抑制劑（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢菌素A 等）、手術或放療。
Sandra等報道一例LH 侵犯海綿竇導致頸內動脈閉塞患者，經激素、免疫抑制劑治療失敗后選擇γ刀治療，隨訪三年提示臨床及影像學緩解，并結合既往報道，提出立體定向放射治療的可行性，并對放療遠期致垂體功能低下的并發癥提出預警，強調密切隨訪。隨著臨床對LH 的認知不斷加深，該病的發病率及診斷率也在不斷提高，術前影像學及臨床特征可為診斷提供依據，手術僅僅用于明確病理性質及減壓作用，而以糖皮質激素為主的免疫抑制劑治療為LH 首選，但應注意長期口服所致不良反應存在，即使臨床及影像學緩解，也應強調密切隨訪。