小兒顱內靜脈竇血栓(CVST)是一種罕見的腦血管疾病，可引起患兒神經系統方面的不良后果。兒童發病較少見，感染是其常見原因，中耳炎、鼻竇炎引起的CVST相繼有報道。對PubMed、Medline、中國知網和萬方數據庫等進行文獻檢索，目前國內外尚未見肺炎支原體(MP)感染引起CVST的報道。現報告2013年3月鄭州大學第一附屬醫院兒科收治的1例MP感染致CVST的病例，結合相關文獻進行復習，以期提高臨床醫師對本病的認識，減少漏診、誤診。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒，男，5歲8個月，因"發熱、咳嗽11 d，頭痛1 d"就診。11 d前出現發熱，體溫38.0～38.5 ℃，伴咳嗽、咳痰，當地診所予"頭孢類抗生素"治療3 d，效果差。當地縣醫院查胸片示：右上肺炎癥，予"頭孢類抗生素＋阿奇霉素針"治療3 d，發熱、咳嗽無好轉。5 d前至當地市醫院，查MP抗體IgM(＋)，血培養(－)。胸部CT示：(1)右側胸腔積液，右肺上葉不張；(2)右肺下葉、左肺上葉炎癥，予"阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素針、甲潑尼龍琥珀酸鈉針"治療5 d，癥狀無緩解。1 d前出現前額部疼痛，伴納差，余無不適，遂來鄭州大學第一附屬醫院。
患兒既往體健，發育無異常，否認先天性代謝疾病病史，否認心臟病">先天性心臟病史，否認心臟病、風濕病、血液病、腎病、高血壓等病史，否認肝炎、結核等傳染病病史及接觸史，否認外傷史，否認家族性血栓病史，父母非近親婚配，有一姐姐體健。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏102次/min，呼吸26次/min，血壓91/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清，精神差。頸軟，無抵抗。雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。咽充血。呼吸運動正常，右側語顫增強，右肺叩診濁音，雙肺可聞及少量痰鳴音。心臟及腹部查體未見異常。四肢無水腫，神經系統查體正常。
入院后檢查：(1)血常規：白細胞計數17.0×109/L，血紅蛋白122 g/L，中性粒細胞0.710，淋巴細胞0.175。C反應蛋白9.1 mg/L，降鈣素原0.85 μg/L。(2)腦脊液：有核細胞數0.001×109/L，蛋白471 mg/L，氯123 mmol/L，葡萄糖3.0 mmol/L，細菌培養及病毒檢測均陰性。(3)血生化及免疫檢查：肝腎功能、心肌酶正常，體液及細胞免疫均正常，結核特異分泌抗原抗體、結核特異外膜抗原抗體、結核分支桿菌抗體-IgG、結核感染T淋巴細胞檢測均陰性。(4)病原學檢查：MP抗體IgM(＋)1320，3次血培養均陰性。(5)凝血功能系列：活化部分凝血活酶時間39.2 s(正常26～40 s)，凝血酶原時間10.6 s(正常8.8～13.6 s)，國際標準化比率(INR)0.95(正常0.8～1.6)，D-二聚體259.3 mg/L(正常0～30 mg/L)。(6)心臟彩超：心功能正常，心房、心室內未見異常占位及贅生物形成。(7)胸部CT：雙肺感染，右側胸腔積液，右上肺不張(圖1A)。(8)頭顱影像學：MRI示上矢狀竇異常信號，靜脈竇血栓形成(圖1B)；磁共振血管成像(MRV)示上矢狀竇及其部分分支、右側橫竇內異常信號，考慮靜脈竇血栓形成(圖1C)。全腦血管造影示顱內動脈達峰時間及循環時間延遲，上矢狀竇全程顯影欠佳，考慮CVST。
圖1.治療前肺炎支原體致顱內靜脈竇血栓患兒肺部與頭顱影像學改變
1.2 診斷、治療及轉歸
入院后結合患兒年齡，有發熱、咳嗽病史，胸部CT示雙肺感染伴右上肺不張，多次查血清MP抗體IgM(＋)，故支原體肺炎診斷明確。先予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)，用3 d停4 d，連續2個療程，后改為口服序貫治療]、頭孢曲松鈉(100 mg/kg，1次/d)抗感染，復查胸部CT較前好轉，胸腔積液消失(圖2A)。后患兒頭痛持續存在，行頭顱MRI＋MRV示頭顱靜脈竇血栓形成，遂請介入科會診，會診后予全腦血管造影，同時給尿激酶溶栓治療2次，低分子肝素鈣(50 U/kg，每12 h 1次)應用1周后改為華法令口服，嚴密監測凝血功能；同時給予抗感染、改善腦部循環及營養神經等藥物，復查上矢狀竇顯影較前好轉(圖2B、圖2C)，發熱、咳嗽、頭痛癥狀消失，查體未見明顯異常后出院。院外繼續口服華法令，每周監測凝血功能1次，隨訪0.5年INR維持在2～3。后患兒逐漸停用華法令，現其一般情況好，無頭痛、嘔吐、抽搐、肢體活動障礙等不適。
圖2.治療后肺炎支原體致顱內靜脈竇血栓患兒肺部與頭顱影像學改變
2 討論
CVST是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管疾病，發病率較低，兒童CVST的報道更少，據統計，兒童CVST每年發病率為(0.4～0.7)/10萬。
兒童CVST的病因較成人更為復雜，凡是能導致腦靜脈回流障礙的因素均可導致CVST。其病因分為感染性和非感染性2類，目前認為感染性因素多為中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎等感染，或與血管炎性疾病相關；非感染性因素主要與外傷、血液高凝傾向、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、頭顱外傷、新生兒窒息、自身免疫性疾病、代謝異常等因素有關。
兒童CVST常見的病因是感染，這一病因特點與成人不同，后者以非感染性為主。MP感染與CVST的關系尚不明確，本例患兒是5歲8個月的學齡前兒童，以發熱、咳嗽起病，伴咳痰，肺部痰鳴伴右側叩診濁音，胸部CT示右肺上葉不張，右側胸腔積液，多次查血清MP抗體陽性，且阿奇霉素治療有效，MP肺炎診斷明確。患兒出現頭痛，感染為其誘發因素，實驗室檢查3次血培養均陰性，MP是唯一確定的病原體，凝血功能提示高凝狀態，頭顱MRI＋MRV提示顱內靜脈竇血栓形成，另有腦血管造影的支持，MP感染引起的CVST診斷明確。
目前關于MP感染引起血管栓塞的發病機制仍不十分清楚，公認的發病機制包括直接和間接2種。
(1)直接型機制：血源性轉移的MP可能誘導的細胞因子，如腫瘤壞死因子-α、趨化因子和IL-8等影響血管壁的功能，最終造成局部血管炎或血栓性血管閉塞。
(2)間接型機制：MP感染后引起的免疫紊亂產生的血管炎及磷脂和IgM抗心磷脂抗體形成臨時的高凝狀態，從而導致深靜脈血栓。研究表明，來源于一些支原體物種(包括MP)的脂聚糖，能夠誘導人類單核細胞的促凝活性，引起抗心磷脂抗體、抗磷脂抗體IgM抗體滴度增加及D-二聚體和纖維蛋白原水平升高。這些發現可能代表MP與全身感染相關的血栓前狀態有關。
MP感染致CVST應與MP腦炎鑒別：MP腦炎臨床癥狀和腦脊液改變與病毒性腦炎相似，多有顱內高壓癥狀，表現為發熱、意識改變、驚厥、人格和行為改變、幻視、共濟失調等，腦脊液培養是金標準，頭顱影像學檢查多數正常，腦實質受損時可有水腫、出血、腦白質脫髓鞘、腦積水等表現。MP感染致CVST早期影像學也可以表現為彌散性或局灶性腦水腫、腦梗死及腦出血等，及時行MRV、數字減影血管造影檢查有助于鑒別診斷。
MP感染致CVST多發生于MP肺炎后，因而當病原明確后予積極有效的病因治療，即早期足量大環內酯類抗生素治療。抗凝治療是CVST的首選治療方法，除非有明顯的顱內壓增高和腦出血，對于無抗凝禁忌的患者應及早接受抗凝治療，伴發CVST的少量顱內出血和顱內壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證。
目前，常用的抗凝方案為急性期予靜脈肝素或皮下注射低分子肝素，連用2～3周改為華法林口服，維持3～6個月。溶栓治療主要應用于病情嚴重且抗凝治療無效的CVST患兒。溶栓方法包括全身靜脈溶栓和血管內介入溶栓。盡管溶栓治療可逆轉部分危重病例的惡化，但目前尚不推薦作為兒童CVST的常規治療手段。但也有文獻報道，應用血管內治療CVST比單純抗凝治療更能較快緩解患者的主要癥狀，并改善患者的預后，較為可靠和安全。也有研究認為聯合治療(抗凝治療聯合改良溶栓方案)較全身抗凝有利于神經功能恢復。本例患兒早期應用血管內溶栓聯合抗凝治療，未遺留神經系統后遺癥，與上述研究相符。
MP感染致CVST相對少見，當患兒在感染基礎上發生急性神經系統障礙時，首診醫師進行診斷與鑒別診斷時要考慮到MP感染致CVST的可能，合理選擇神經影像學及相關病因檢查，以期早期診斷，早期針對病因抗凝溶栓治療，減少后遺癥的發生。
來源：中華實用兒科臨床雜志,2017,32( 2 ): 141-142.