1.臨床資料
患者男，57歲，體重70kg，入院4天前無明顯誘因出現上腹部飽脹不適，為明確診治入我院胃結直腸外科。患者既往有高血壓病史2年，不規則口服降壓藥物，血壓維持在120-130/80-90mmHg。入院體檢:血壓130/85mmHg，心率72min-1，呼吸頻率17次min-1，體溫36.8°C，實驗室檢查血常規、肝腎功能和心電圖均在正常范圍內，CT示:腹主動脈前方、十二指腸水平段后方占位性病變，左腎囊腫。術前診斷為:腹腔腫物、左腎囊腫，擬在全麻下行剖腹探查術。
患者入室后開放上肢靜脈輸液通路，常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度等基本生命體征，麻醉前測得血壓140/90mmHg，心率80min1，呼吸頻率18min—1，體溫36.9°C。術前30min給予患者鹽酸戊乙奎醚0.4mg，麻醉誘導靜脈給予咪達唑侖3mg，芬太尼0.25mg，丙泊酸140mg，順阿曲庫銨10mg。行氣管插管，插管后血壓120/85mmHg，心率65min1，選擇機械通氣模式，維持PetCO2 30~35mmHg。
麻醉維持以微量泵持續泵入丙泊酚和瑞芬太尼，間斷追加順阿曲庫銨。切皮前追加芬太尼0.1mg。當術者切開腹腔探查腫物時，血壓上升至170/120mmHg，心率85min-1，立即加深麻醉，并連續手控測量血壓，測得血壓210/140mm Hg，心率120min-1，即囑術者暫停操作，立即應用0.01%的硝酸甘油靜脈滴注，暫停手術5min-1后血壓降至160/120mmHg，心率100min-1。
再次探查腫瘤時，血壓再次上升190/140mmHg，心率110min-1，立即考慮是否為嗜鉻細胞瘤，再次囑術者暫停手術操作，并行橈動脈穿刺置管進行實時監測動脈壓和右頸內靜脈穿刺并置管。立即擴容同時微量泵持續泵注硝普納2-4μg/（kg?min）維持血壓于110-160/70-90mmHg。重新開始手術，當夾斷瘤蒂部血管時，立即停止泵注硝普鈉，腫瘤切除后血壓降至90/50mmHg，心率80次/分鐘，在快速輸血輸液的同時靜滴0.04%去甲腎上腺素維持血壓于100-140/60-90mmHg。
術中共補液3800ml（醋酸鈉林格注射液1500ml，羥乙基淀粉500ml，0.9%氯化鈉1000ml，血槳400ml，紅細胞懸液2U）。術畢患者血流動力學平穩，清醒后拔管并送ICU繼續監護治療。術后腫瘤標本行病理檢查確診為嗜鉻細胞瘤。
2.討論
嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻組織內生長的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，通常發生于腎上腺髓質（約占90%），單側占85%-90%，少數（10%）位于腎上腺以外，如椎旁神經叢、腸系膜、膀胱、睪丸等部位，同時由于腫瘤位置的不同以及兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式不同，嗜鉻細胞瘤的臨床表現也呈多樣化，因此有21%的患者無任何臨床癥狀。異位嗜鉻細胞瘤往往由于其發生率低而更容易被漏診，因為漏診而未做好相應急救準備引起處理的不當，可導致高血壓危象或低血壓休克，此兩者均為圍術期死亡的主要原因，有相關報道指出，嗜鉻細胞瘤患者圍術期病死率高達13%。
因此對于診斷不明確的腹腔腫瘤應考慮嗜鉻細胞瘤的可能，并做好相關術前準備，術前準備的主要目標是控制血壓、心率，恢復有效循環血量，改善受損臟器的功能，同時也可預防手術及麻醉刺激引起的循環系統劇烈波動對患者造成的不良影響。近年來有部分學者提出將術前坐位血壓控制在130/85mmHg甚至更低；直立位收縮壓100mmHg（最好不低于80/45mmHg）；目標心率坐位時為60-70次/分，站立時70-80min1為宜。
對于漏診而未做任何術前準備的患者，術中在探查或處理腫瘤時會引起兒茶酚胺大量釋放，引起循環系統的劇烈波動，產生嚴重并發癥，甚至危及生命。因此術中一旦懷疑嗜鉻細胞瘤，應立即囑術者暫停手術，從而避免了手術探查、擠壓過程中對腫瘤的刺激，從而減少兒茶酚胺的大量釋放，減輕循環系統的波動，同時在進行常規生命體征監測的前提下建立及時的直接動脈監測和補液給藥通路，從而為維持循環系統穩定提供更有效的保障。上述處理完成之后囑術者進行手術，當出現血壓升高時，應選用起效快、作用強的硝普鈉進行控制性降壓和超短效的β-受體阻滯藥（如艾司洛爾）控制降壓引起的心動過速，維持血壓、心率在正常范圍。
須注意的是在高血壓和心動過速同時發生時不能單選β-受體阻滯劑控制心率，而是在應用擴血管藥物的基礎上使用，否則可因β-受體阻滯劑對心臟的負性變力作用而誘發心力衰竭、肺水腫。對于漏診嗜鉻細胞瘤的患者，由于未做術前相關處理，因此手術過程中，腫瘤周圍血管被阻斷和瘤體被切除后，血管內兒茶酚胺類物質濃度快速降低，引起血管擴張，造成血容量相對不足，血壓下降，甚至休克，同時也反射性引起心率增快。所以當術者阻斷腫瘤周圍血管時，應停止輸注擴血管藥物，此時應根據監測快速輸血輸液以彌補由于血管擴張而造成的血容量相對不足，同時也可使用血管收縮藥物（如去甲腎上腺素）來維持循環的穩定。由于術中兒茶酚胺類物質的突然減少，患者短時間內無法完全適應，所以術后還需要繼續對其進行監護，必要時可以轉入ICU，這樣才能最大程度地降低圍術期死亡率，盡快使患者的各器官功能恢復到理想狀態。
本病例術前診斷為腹腔腫物、左腎囊腫，因此未做相關術前檢查，如尿香草基杏仁酸和血、尿兒茶酚胺的監測，同時也未做相應的術前準備，如使用血管a受體阻滯藥、補液擴容等處理，當術中探查腫物致血壓急劇升高時，立即按嗜鉻細胞瘤處理，并采取了相應的麻醉處理方案，如橈動脈穿刺、頸內靜脈穿刺、使用血管活性藥物等，維持了術中血流動力學平穩。本病例的經驗教訓為對于診斷不明確的腹腔腫物，應考慮嗜鉻細胞瘤的可能，術前做好相關檢查和處理，對于術前未做相關檢查和處理的，術中要實時監測基本生命體征，對突發的問題采取相應的麻醉處理方案，減少并發癥，保障患者安全。