牙周-正畸-牙體聯合治療預后無望上前牙患者的長期療效觀察
1.患者的一般情況
患者，女，20歲。因刷牙出血數年，上前牙松動1月余于2010年2月24日至北京大學口腔醫院牙周科就診。患者偶爾出現上前牙牙齦腫脹，近1個月來發現上前牙松動移位，影響咀嚼。曾因“前牙前突”自1999年4月至2003年7月于北京大學口腔醫院行替牙期正畸Ⅰ期治療。否認父母有重度牙周炎病史。
臨床檢查顯示：頦左偏1.5mm。全口牙齦色暗紅，質地松軟，腫脹明顯。右上中切牙松動Ⅲ°，伸長1～2mm，探診深度（probing depth，PD）8～9mm；根尖片示右上中切牙牙槽骨水平吸收達根尖，牙周膜增寬。右上第一磨牙、左上第一磨牙、左下第一磨牙、右下第二前磨牙松動Ⅰ°，近中PD9～10mm；根尖片示右上第一磨牙、左上第一磨牙、左下第一磨牙，右下第二前磨牙及右下第一磨牙近中及左下第一磨牙遠中牙槽骨垂直吸收達根尖1/3。右上側切牙松動Ⅰ°－，近中PD8～9mm；根尖片示右上側切牙牙槽骨吸收達根中1/2。余位點普遍PD4～6mm。初診全口根尖片見圖1。前牙Ⅱ°深覆牙合，上頜前突，雙側磨牙關系為“遠中尖對尖”。
圖1 初診時全口根尖片
2.診斷、預后判斷及治療計劃
綜合臨床檢查及根尖片檢查，將該患者診斷為：（1）侵襲性牙周炎；（2）AngleⅡ類錯頜畸形。全口牙預后判斷見圖2。預后評判標準同《Carranza臨床牙周病學（第12版）》。
圖2 全口牙的預后判斷
根據診斷及預后判斷，并與正畸科醫師會診，為該患者確定的治療計劃如下：（1）口腔衛生指導，激勵患者進行良好的日常口腔衛生維護；（2）牙周基礎治療（齦上潔治、齦下刮治、根面平整），徹底控制牙周組織炎癥；（3）右上第一磨牙，左上第一磨牙，左下第一磨牙，右下第一磨牙酌情牙周手術治療；（4）正畸治療，改善患者的咬合關系，改善右上中切牙的牙齒移位。（5）右上中切牙正畸壓低，配合引導組織再生術（guided tissue regeneration，GTR）和牙周植骨術嘗試保留；（6）定期牙周維護，定期監測右上中切牙牙髓活力。
3.治療程序
牙周基礎治療（2010年2—8月）：全口齦下刮治，根面平整，徹底控制牙周組織感染與炎癥。基礎治療后3個月，牙齦顏色、形態及質地改善明顯，探診深度明顯降低，牙齦炎癥得到良好控制，但右上中切牙鄰面及四個象限的第一磨牙區仍有深牙周袋。初診與基礎治療后3個月的牙周檢查表見圖3。
圖3 初診（A）與基礎治療后3個月（B）的牙周檢查表。BI，bleeding index； PD，probing depth； B，buccal； L，lingual.
正畸治療（2011年2月至2013年2月）：牙周炎癥控制后，患者開始于北京大學口腔醫院正畸科行全口咬合關系調整及右上中切牙正畸壓低。右上中切牙GTR術（2011年9月）：右上中切牙正畸移動至合適位置后，轉牙周科行牙周再生性手術。采用保留齦乳頭的水平切口和雙側垂直的松弛切口（圖4A），翻開唇舌側黏骨膜全厚瓣，見右上中切牙處大量炎性肉芽組織及根面菌斑。右上中切牙徹底刮治根平，去除炎性肉芽組織后見近遠中及唇側骨內袋深約3～4mm，遠中垂直骨吸收角度＜45°（圖4B）。骨內袋植入Bio-Oss骨材料（圖4C），右上中切牙近遠中鄰面及頰側覆蓋Bio-Gide膠原膜（圖4D）。牙齦冠向復位，右上中切牙近遠中齦乳頭處懸吊+間斷縫合，垂直切口處使用5#0不可吸收聚丙烯外科縫線間斷縫合（圖4E）。在手術過程中輔助應用3.0倍牙科放大鏡進行切口、軟組織修整及縫合。術后1周，牙齦組織愈合良好，未見明顯瘢痕與傷口開裂（圖4F）。
圖4 右上中切牙引導組織再生術
術后2個月，右上中切牙牙齦組織色粉，質韌，無明顯水腫。近遠中鄰面齦乳頭欠充盈（圖5A），PD2～3mm。術后1年，右上中切牙因“牙髓壞死”行根管治療術，術前術后牙周狀況穩定。術后2年，右上中切牙牙齦組織色粉、質韌、無明顯水腫，齦乳頭較豐滿，形態良好，與鄰牙協調一致，達到了良好的美學效果（圖5B），PD2～3mm。舌側見正畸固定保持器。術后3年4個月，右上中切牙牙周狀況維持健康穩定（圖5C）。術后2年（圖5D）及3年4個月（圖5E）根尖片示右上中切牙牙周膜較寬，但牙周狀況穩定。
圖5 右上中切牙的長期療效觀察