病例
患者男，56歲，發現腹腔腫塊半月入院。
患者無明顯腹痛、腹脹，無黑便、血便等情況。查體：皮膚和鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，腹軟，中上腹可觸及大小約8.0 cm×5.0 cm質韌包塊，活動度差，無搏動，伴輕壓痛。
實驗室檢查：血常規、血生化、乙肝病毒定量(HBV－DNA定量)等未見明顯異常。腫瘤標志物：甲胎蛋白(AFP)843 ng/ml，明顯升高；血癌胚抗原(CEA)3.42 ng/ml，糖類抗原19－9(CA19－9)5.13 ng/ml。
上腹部增強CT示：肝胰間隙腫塊，伴胰管和肝左葉膽管略擴張，來源胰腺可能。進一步查增強磁共振＋磁共振胰膽管造影(MRCP)示：胰頭部囊性占位，神經內分泌腫瘤可能性大。術前診斷胰腺占位。
患者于全身麻醉下行胰十二指腸根治切除術(whillpe手術)。術中可見：腫塊位于胰頭，大小約10 cm×8 cm，侵犯肝總動脈，與肝固有動脈粘連。術后病理學報告：癌組織浸潤性生長，呈腺樣，巢狀分布，伴有腫瘤性壞死(圖1)。
免疫組化：Happer－1(－)、AFP(＋)、CK7(－)、CK19(＋)、CK8(＋)、CK18(弱＋)、CgA(－)、CDX－2(－)、CK20(－)。結合免疫組化，確診為胰腺產AFP低分化腺癌。術后恢復順利，并聯合化療。囑患者定期復查，監測AFP的變化。
圖1癌組織浸潤性生長，呈腺樣、巢狀分布HE染色×20
討論
AFP升高型胰腺癌臨床上少見，好發于中老年男性，其臨床表現各有不同，但與AFP正常胰腺癌比較無明顯的特異性，患者可表現為體重下降、上腹部痛、腹部包塊、黃疸及腹瀉等。
腫瘤也可分泌神經內分泌成分(胰多肽、胰高血糖素、胰島素及生長抑素等)[1]，并出現高血壓、糖尿病等繼發疾病。
診斷主要依靠影像學檢查方法，超聲內鏡引導下細針穿刺細胞學檢查有助術前明確診斷。術后病理和免疫組化檢查是診斷的金標準。秦凱等[2]的研究結果顯示，AFP升高的直腸癌預后更差，更容易發生肝轉移。
與AFP正常的胰腺癌比較，AFP升高型胰腺癌是否惡性程度更高、更易轉移，尚無定論。AFP升高型胰腺癌的治療仍以手術切除聯合化療為首選。
AFP升高型胰腺癌大體分為4種類型：
(1)胰肝樣癌：分泌AFP陽性率最高，在癌變過程中，可以向肝癌細胞方向發展，并產生肝癌細胞合成分泌的物質。
(2)胰腺泡細胞癌：此型黃疸較常見，典型的影像學表現，界限清楚的高密度腫塊，可有多發的低密度壞死區。此型有學者認為，采用吉西他濱為基礎的化療方案，癥狀幾乎均可緩解，全身情況也大多明顯好轉，且腫瘤有所減小。
(3)胰胚細胞癌：此型臨床表現隱匿，典型的影像學表現為邊界清楚，密度不均勻的腫塊，有小葉分隔。此類型腫瘤預后相對較好。
(4)低分化型腺癌：較上述類型更為罕見，無明顯的臨床表現。腫瘤發現時常處于晚期，手術切除率低。
因此，AFP升高型胰腺癌的病理類型及臨床表現各異，雖都AFP升高并非均具有肝樣分化，但胃肝樣癌細胞發生肝樣分化時不一定產生AFP[3]。
而具有肝樣分化的胰腺癌是否都能產生AFP，尚有待探究。近年來，有研究顯示，可以通過AFP異質體的檢測來評估不同類型胰腺癌分泌AFP的差異[4]。
本例患者僅以腹部腫塊就診，無其他陽性體征，臨床表現隱匿，各項實驗室檢查中AFP異常升高，而其他檢查無明顯異常。臨床上AFP明顯升高多為原發性肝癌，但當無影像學表現等原發性肝癌證據時，可考慮AFP升高型胰腺癌的可能，并及時診斷與治療，避免誤診和漏診。
參考文獻
[1]HameedO, XuH, SaddeghiS, et al.Hepatoid carcinoma of thepancreas: a case report and literature review of a heterogeneous group of tumors[J]. Am J Surg Pathol, 2007, 31：146－152. DOI: 10.1097/01.pas.0000213370.79300.e1.
[2]秦凱，付強，吳人亮，等. 分泌甲胎蛋白直腸癌一例[J]. 中華腫瘤雜志，2013, 35(7)：555. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2013.07.018.QinK, FuQ, WuRL, et al. A case of rectal cancer secreting alpha－fetoprotein[J]. Chin J Oncol, 2013, 35(7)：555. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2013.07.018.
[3]茅翔，羅奮，陳宗祐，等. 提高對胃肝樣癌的認識[J]．中華腫瘤雜志，2015, 37(6)：401－402. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.06.001.MaoX, LuoF, ChenZY, et al. Improve the understanding of gastric hepatocellular carcinoma[J]. Chin J Oncol, 2015, 37(6)：401－402. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2015.06.001.
[4]莊麗萍，孟志強. 血清甲胎蛋白升高胰腺癌28例文獻分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2013, 19(6)：420－424. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.06.005.ZhuangLP, MengZQ. Analysis of 28 cases of pancreatic cancer with serum alpha－fetoprotein elevation[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2013, 19(6)：420－424. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2013.06.005.