作者：Hans-Christoph Diener（埃森大學神經學系）
在過去的20年中，卒中的二級預防都有哪些重大變化？本文將針對20年間卒中的二級預防進展進行總結。
卒中二級預防的抗血栓治療
讓我們首先從抗血小板療法來進行討論。毫無疑問的是，阿司匹林對于卒中的二級預防是有效的，但是風險的下降程度很不明顯。現在，氯吡格雷單藥療法的效果并不優于阿司匹林[1],它具有發生出血并發癥的輕微風險。阿司匹林和緩釋雙嘧達莫的組合效果優于阿司匹林[2],但是在長期治療方面，阿司匹林與氯吡格雷聯合用藥并不優于阿司匹林單藥或氯吡格雷單藥，并且會帶來更高的出血風險[3,4].當前，我們想要找出阿司匹林與氯吡格雷聯合用藥在短期預防卒中復發方面是否優于阿司匹林（即在第4-12周卒中后）。
這一問題的主要突破是新型口服抗凝藥對房顫患者的卒中二級預防[5].總的來說，這些藥物與華法林相比，將會降低大約15%的卒中復發風險，降低15%的死亡率，并降低10%——15%的重大出血事件，最重要的是會降低55%的顱內出血風險。
癥狀性頸動脈及顱內動脈狹窄的治療進展
另一個問題是癥狀性頸動脈狹窄。這些患者可從頸動脈手術或支架置入術中獲益。將所有的證據聚在一起后發現，手術很可能優于支架置入術，特別是在75歲以上的患者及女性患者中。不幸的是，最近并沒有關于比較最佳藥物治療與介入治療的試驗。不過，我們現在有來自兩個隨機對照試驗的明確證據，證明顱內動脈狹窄支架成形術并不優于最佳藥物治療[6,7].
控制二次卒中的風險因素
在風險因素控制方面，我們有明確的證據表明，抗高血壓治療，特別是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），將減少二次卒中的風險[8,9].當前的降壓目標是低于140/90mmHg,糖尿病患者低于130/90mmHg.我們也有證據表明，阿托伐他汀可以降低卒中的風險，且并不增加腦出血風險，不論膽固醇是否升高[10].
對于糖尿病的卒中二級預防，我們只有陰性試驗結果；無論是新的抗糖尿病藥物還是積極或不積極的血糖控制都是如此[11,12].看來，即使積極降糖治療也會增加血管事件風險，而不是減少風險。此外，如果糖尿病治療太積極，這可能導致治療引起的多發性神經病。
我們有其他風險因素的證據，但是幾乎沒有隨機試驗在研究戒煙、減少酒精、減輕體重、增加體力活動，特別是卒中二級預防飲食的作用。現在我們有越來越多的證據，至少有一些較小的試驗，被稱為綜合療法（即最佳藥物治療），其中包括行為危險因素的處理，如戒煙、體力活動及認知訓練，不僅可以降低卒中的風險，而且還可以降低認知能力下降的風險。
總結思考
預防卒中，我們可以做很多事情，但最重要的問題是，我們必須落實這些預防策略，并且要解決我們的患者對藥物治療的依從性和合規性。20年前，我們對卒中進行預防的唯一手段是阿司匹林。現在，我們已經有了更多治療方式來應對卒中患者的不同亞群，無論是大血管病和心源性卒中。
過去20年以來，預防卒中的工作卓有成效，但我們必須從這里開始繼續走一條漫長的路。
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編譯自：Hans-Christoph Diener. 20 Years of Progress in Secondary Stroke Prevention. Medscape.