病例男，68歲，因“喉癌切除術后2個月，畏寒、發熱、頭痛4d”入院。氣切導管在位，咳嗽、痰多，呈黃色，體溫最高39.2℃。既往有低血壓病史，長期吸煙史。胸部聽診：左下肺可聞及少量濕性啰音。
CT檢查示：左下肺支氣管異物（圖1）并左肺下葉大葉性肺炎，左側少量胸腔積液；血常規：白細胞16.47×109/L，嗜中性粒細胞絕對值12.74×109/L；C-反應蛋白89mg/L，余無明顯異常。擬行“經氣管切開處硬性支氣管鏡異物取出術”。
入室后心電監護示，血壓88/60mmHg、心率86次/min、SpO2 95%。常規吸氧、開放外周靜脈，靜注地塞米松5mg，靜脈泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）；取出氣切導管，囑患者深呼吸，吸氣時經氣管切開處噴入1%丁卡因，反復多次，使氣管黏膜充分麻醉。手術開始前5min，給予舒芬太尼5μg；手術開始前靜脈泵注瑞芬太尼5μg/（kg·h）、丙泊酚50μg/（kg·h）。術中根據呼吸、心率、血壓、體動反應調整右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚用量。因患者基礎血壓較低，持續泵注多巴胺維持血壓至基礎水平。硬性支氣管鏡連接給氧管，給予氧氣5L/min。
當硬性支氣管鏡進入左側支氣管后，患者出現體動反應，退出硬性支氣管鏡至主氣管，通過硬性吸引頭對準左側支氣管開口注入1%丁卡因0.5ml，并連接高頻噴射通氣機通氣，完善左側支氣管表麻。硬性支氣管鏡逐漸深入并再次噴入丁卡因，直至進入左下肺支氣管。在左下支氣管底部發現一片狀骨樣異物，以異物鉗鉗住異物，支氣管鏡同步退出，取出異物，骨樣異物大小約2 cm×1 cm×0.3 cm（圖2）。
術中保留自主呼吸，當SpO2低于90%時，經硬質支氣管鏡給予高頻噴射通氣，手術過程順利，無因血氧飽和度下降而暫停手術改機械通氣。手術歷時110min，術中呼吸12~20次/min，心率60~80次/min，血壓85~95/40~60mmHg，SpO285%~100%。術后繼續抗感染治療，于術后第5d痊愈出院，無麻醉相關并發癥。
討論
低氧血癥、心律失常、高碳酸血癥、支氣管痙攣等是支氣管異物取出術常見并發癥。本例患者高齡且有長期吸煙史，CT提示左肺下葉大葉性肺炎并少量胸腔積液，氧儲備功能較差，而且麻醉通氣與手術共用氣道，保證呼吸道通暢和充分氧供是手術順利完成的基本條件。
經氣管切開處放置硬性支氣管鏡刺激相對較小，肌肉松弛要求不高，完善的表面麻醉和適當的鎮靜、鎮痛下保留自主呼吸，可以最大程度減少并發癥的發生。經氣管切開處噴入丁卡因，總氣管表面麻醉效果好，但支氣管表面麻醉并不理想。而經硬性吸引頭對準支氣管開口注入丁卡因，并使用高頻噴射通氣將丁卡因帶入支氣管，可以完善支氣管表面麻醉，使硬性支氣管鏡順利進入左下支氣管。本例持續泵注右美托咪定，提高患者的耐受性，更好配合氣管表面麻醉，并減少全麻藥物的用量，減輕對呼吸的抑制。