美新版房顫指南：阿司匹林降低卒中風險作用不大

　　重要性不言而喻

　　新版指南替代了2006年和2011年兩次修訂版，修訂參考了近8年發表的臨床試驗、基礎醫學和文獻綜述資料及新的治療策略和新藥物的進展，其內容包括房顫及其治療領域(包括成人心臟病學、電生理、心胸外科和心力衰竭)的臨床專家的最新共識。

　　房顫是最常見的持續性心律失常。隨著年齡增長，房顫的發生率不斷增加，住院率也不斷攀升。75歲以上人群發生房顫的幾率高達10%，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

　　房顫與很多疾病相關，例如高血壓、動脈硬化、心力衰竭、冠狀動脈疾病和其他心臟病，如心臟瓣膜病、心包炎、先天性心臟病、慢性肺部疾病等。此外，房顫還可由心臟以外的因素引發，例如糖尿病、甲狀腺疾病、毒素、飲食等。

　　房顫患者發生卒中的風險是正常人的5倍，發生心臟衰竭的風險是正常人的3倍，發生癡呆和死亡的風險是正常人的2倍。

　　房顫癥狀臨床十分復雜，可以表現為完全正常到十分嚴重之間的任何程度；對于臨床醫生來說，要處理房顫是復雜、困難的。新版指南對臨床醫師的重要性不言而喻。

　　新版指南主要有四處比較顯著的變化。

　　新評估測卒中風險

　　新版指南推薦使用更為全面的血栓栓塞風險評估計算器CHA2DS2-VASc評分取代CHADS2評分來評估非瓣膜性房顫病人的卒中風險。

　　CHA2DS2-VASc評分系統，即根據患者的身體狀況的一些指標來評估患者發生卒中的風險，這些指標分別是C：充血性心力衰竭；H：高血壓；A2：年齡≥75歲(雙倍計分)；D：糖尿病；S2：卒中、一過性缺血發作或血栓栓塞(雙倍計分)；V：血管性疾病；A：年齡65~74歲；Sc：性別分類，即女性。

　　與CHADS2評分比較，用于非瓣膜性房顫的CHA2DS2-VASc評分具有更廣泛的分數范圍(0～9)，并納入了更多的危險因素(女性，65至74歲的年齡以及血管病變)。在這套評分系統中，女性不能達到零分。尤其是在低危的人群中，CHA2DS2-VASc能更好地明確危險因素。

　　弱化阿司匹林地位

　　上一版指南建議有發生卒中低危風險的患者應用阿司匹林，但是資料顯示阿司匹林降低卒中風險的作用微乎其微。

　　新版指南指出，阿司匹林有輕微但明確的出血風險，大量實驗表明它對于減少卒中風險無作用或僅有輕微的作用，所以阿司匹林在降低卒中風險中的地位降低了(如果它有作用的話)。

　　增加3種新型抗凝藥物

　　上一版指南中華法林是唯一推薦的抗凝藥，而新版指南建議使用過去兩年間進入市場的三種新的抗凝藥物：達比加群、利伐沙班和阿匹沙班。

　　“對于既往有卒中、短暫腦缺血發作或CHA2DS2-VASc評分大于2分的非瓣膜性房顫患者，推薦使用口服的抗凝藥。包括華法林(INR 2~3)(A級證據)，達比加群(B級證據)，利伐沙班(B級證據)，或阿哌沙班(B級證據)。”新版指南這樣描述。

　　推廣射頻消融治療

　　新版指南推廣射頻消融治療在非瓣膜房顫的應用。

　　在房顫的治療中，新版指南建議更加重視射頻消融的作用，特別是對于有明顯癥狀的患者，甚至推薦其作為主要治療。

　　而對于復發的癥狀性陣發性房顫患者，新版指南認為，在權衡利弊后，可以不必嘗試抗心律失常藥療法，一開始就用導管消融。

　　治療策略仍須完善

　　隨著房顫患者處理策略的不斷發展，一些治療方面的問題仍懸而未決。

　　新版指南呼吁要進行更多的研究，評估某一具體治療策略的風險與獲益，進一步研究房顫的啟動與維持機制。

　　新版指南還提出，需要有新的藥物治療，包括具有心房選擇性的抗心律失常藥物和針對纖維化的藥物以及有關新的抗凝藥物的深入研究。

　　新版指南指出，房顫更大的希望在于預防，希望基礎科學、遺傳學、流行病學和臨床研究能夠早日給出一些預防策略。

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