聚焦心血管疾病控制治療NEJMLancet共發表23篇文章

　　研究成果總結

　　2019年9月1日至3日，國際頂級醫學期刊NEJM (IF=71)發表了9篇（6篇研究型文章及3篇點評文章），Lancet (IF=59)發表了14篇（7篇研究型文章及7篇點評文章），iNature簡短的總結這些研究成果：

　　【1】對于穩定型冠狀動脈疾病和糖尿病患者（沒有患心肌梗死或中風疾病），接受替卡格雷加阿司匹林治療的患者缺血性心血管事件發生率較低，但大出血的發生率高于服用安慰劑加阿司匹林的患者。 因此，使用替卡格雷的療效和安全性的探索性復合結果的發生率沒有顯著低于安慰劑。

　　【2】在出現ST段抬高或無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的患者中，接受普拉格雷治療的患者死亡，心肌梗死或卒中的發生率明顯低于接受替卡格雷治療的患者，且大出血的發生率在兩組之間沒有顯著差異。

　　【3】作為抗血栓治療，利伐沙班單藥治療在心房顫動和穩定冠狀動脈疾病患者中效果優于組合（利伐沙班加單一抗血小板藥物聯合治療（阿司匹林或P2Y12抑制劑，根據治療醫師的判斷））治療并且安全性更優。

　　【4】在接受直接PCI的患者中，用于選擇口服P2Y12抑制劑治療的CYP2C19基因型指導策略，在血栓形成事件的12個月時使用替卡格雷或普拉格雷的標準治療效果更好，并且導致出血發生率較低。

　　【5】患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支冠狀動脈疾病的患者中，完全血管重建（nonculprit組）優于僅culprit病變的PCI，以降低心血管死亡或心肌梗塞的風險，以及心血管死亡，心肌梗塞或缺血驅動的血管重建的風險。

　　【6】在心力衰竭和射血分數為45％或更高的患者中，Sacubitril-valsartan未導致心力衰竭和心血管原因導致的總住院率顯著降低。

　　【7】在患有糖尿病，穩定性冠狀動脈疾病和既往PCI的患者中，替卡格雷加用阿司匹林可以減少心血管死亡，心肌梗死和中風，盡管大出血增加。 在那個容易識別的大型人群中，替卡格雷提供了有利的凈臨床益處（超過沒有PCI史的患者）。 這一效果表明，對于糖尿病患者和既往耐受抗血小板治療，缺血風險高，出血風險低的PCI患者，應考慮使用替卡格雷和阿司匹林進行長期治療。

　　【8】在接受直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中，可生物降解的聚合物西羅莫司洗脫支架優于耐用的聚合物依維莫司洗脫支架。

　　【9】周期性復極化動態預測與當前治療的缺血性或非缺血性心肌病患者中預防性植入植入式心律轉復除顫器（ICD）相關的死亡率降低。 定期復極化動力學可以幫助指導關于預防性ICD植入的治療決策。

　　【10】由非醫師衛生工作者（NPHW）領導的綜合護理模式，涉及初級保健醫生和家庭，由當地情況了解，大大改善了血壓控制和心血管疾病風險。

　　【11】使用第一代紫杉醇洗脫支架和CABG的PCI之間的全因死亡沒有顯著差異。 然而，CABG為患有三血管疾病的患者提供了顯著的生存益處，但對于患有左主干冠狀動脈疾病的患者則沒有。

　　【12】大多數心血管疾病病例和死亡可歸因于少數常見的，可改變的風險因素。 雖然一些因素具有廣泛的全球影響（例如，高血壓和教育），但其他因素（例如，家庭空氣污染和不良飲食）因國家的經濟水平而異。 衛生政策應側重于對全球避免心血管疾病和死亡產生最大影響的風險因素，并進一步強調特定國家中最重要的風險因素。

　　【13】在患有PCI的房顫患者中，與基于VKA的方案相比，基于edoxaban的方案在出血方面不遜色，缺血事件沒有顯著差異。

　　iNature

　　心血管疾病（CVD）仍然是全球死亡的主要原因，這造成了嚴重的經濟負擔。對于怎么預防，控制及治療心血管疾病顯得迫在眉睫，就在2019年9月1日至3日，國際頂級醫學期刊NEJM 發表了9篇（6篇研究型文章及3篇點評文章），Lancet 發表了14篇（7篇研究型文章及7篇點評文章），重點介紹了心血管疾病預防，新興的血小板P2Y12受體拮抗劑治療心血管疾病，除顫器的使用，心臟支架的更新換代的應用等研究成果。iNature系統介紹這些成果：

　　【1】替卡格雷是血小板P2Y12受體的可逆拮抗劑，已被證明可提供比阿司匹林或氯吡格雷更穩定的血小板抑制。當急性冠狀動脈綜合征患者加入阿司匹林時，替卡格雷也被證明可以預防心血管事件。目前尚不清楚患有穩定性冠狀動脈疾病的患者（沒有心肌梗塞或中風病史）的糖尿病患者是否也能從替卡格雷加阿司匹林的雙重抗血小板治療中獲益。

　　2019年9月1日，P. Gabriel Steg等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志NEJM 在線發表題為“Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes”的研究論文，這項是隨機，雙盲的試驗，共有19,220名患者接受了隨機分組。中位隨訪時間為39.9個月。主要療效結果是心血管死亡，心肌梗死或中風的綜合。主要安全性結果是由心肌梗塞溶栓（TIMI）標準定義的大出血。

　　該研究發現，對于穩定型冠狀動脈疾病和糖尿病患者（沒有患心肌梗死或中風疾病），接受替卡格雷加阿司匹林治療的患者缺血性心血管事件發生率較低，但大出血的發生率高于服用安慰劑加阿司匹林的患者。 因此，使用替卡格雷的療效和安全性的探索性復合結果的發生率沒有顯著低于安慰劑。另外，Eric R. Bates在NEJM 在線發表題為“Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Disease and Type 2 Diabetes”的點評文章，系統總結了該臨床研究，該文章謹慎的提出對于穩定型冠狀動脈疾病和糖尿病患者（沒有患心肌梗死或中風疾病），不建議加入替卡格雷。

　　【2】根據美國心臟協會的統計，美國大約有720,000人將首次發生急性冠狀動脈綜合征，并且大約335,000人將在2019年再次發生冠狀動脈事件。雙重抗血小板治療（二磷酸腺苷受體拮抗劑和阿司匹林）是標準治療急性冠狀動脈綜合征的患者。第三代噻吩并吡啶-普拉格雷和環戊基三唑并嘧啶-替卡格雷比其前身氯吡格雷提供更大，更快速和更一致的血小板抑制作用。隨機試驗顯示普拉格雷和替卡格雷在急性冠狀動脈綜合征患者中優于氯吡格雷，這兩種藥物均被推薦用于有急性冠狀動脈綜合征且無ST段抬高的患者。然而，對于急性冠狀動脈綜合征患者進行侵入性評估，與替卡格雷相比，替卡格雷治療1年的相對優勢缺乏數據。

　　2019年9月1日，Stefanie Schüpke等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志NEJM 在線發表題為“Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes”的研究論文，該研究是多中心，隨機，開放標簽的試驗，研究人員隨機分配了出現急性冠狀動脈綜合征的患者，并計劃對其進行侵入性評估，以接受替卡格雷或普拉格雷。主要終點是1年時死亡，心肌梗死或中風的復合。主要安全終點是出血。

　　該研究發現，在出現ST段抬高或無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的患者中，接受普拉格雷治療的患者死亡，心肌梗死或卒中的發生率明顯低于接受替卡格雷治療的患者，且大出血的發生率在兩組之間沒有顯著差異。

　　【3】經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后使用雙重抗血小板治療（P2Y12抑制劑加阿司匹林）可降低缺血性或動脈粥樣硬化血栓形成事件的風險。最近在丹麥全國隊列研究中顯示，抗血小板藥物聯合抗凝治療導致出血事件風險增加。因此，對心房顫動和穩定性冠狀動脈疾病患者選擇最有效的抗血栓治療是一項臨床挑戰，需要仔細評估每位患者的缺血和出血風險。

　　2019年9月2日，Satoshi Yasuda等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志NEJM 在線發表題為“Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease”的研究論文，該研究是一項多中心開放性試驗，研究人員隨機分配了2236例心房顫動患者，這些患者在1年多前接受過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG），或者經冠狀動脈血管造影確診不需要血運重建以接受利伐沙班（一種非維生素K拮抗劑口服抗凝劑）或利伐沙班加單一抗血小板藥物聯合治療（阿司匹林或P2Y12抑制劑，根據治療醫師的判斷）的疾病。主要療效終點是中風，全身性栓塞，心肌梗塞，需要血運重建的不穩定型心絞痛或任何原因造成的死亡的復合，主要的安全終點是大出血。由于聯合治療組的死亡率增加，試驗提前終止。利伐沙班單藥治療在主要療效終點方面不劣于聯合治療，利伐沙班單藥治療優于聯合治療的主要安全性終點。總而言之，作為抗血栓治療，利伐沙班單藥治療在心房顫動和穩定冠狀動脈疾病患者中效果優于組合治療并且安全性更優。

　　Richard C. Becker在NEJM 在線發表題為“Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

　　【4】對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注的首選方法是采用支架置入的直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。在這些患者中，由阿司匹林和P2Y12抑制劑組成的雙重抗血小板治療對于預防復發性血栓形成事件如支架內血栓形成至關重要。目前的指南支持更有效的血小板抑制劑替卡格雷和普拉格雷治療，因為這些藥物更有效預防血栓形成事件。然而，這種更大的療效伴隨著更高的出血風險。氯吡格雷是一種前藥，通過肝細胞色素P450酶轉化為其活性代謝產物。然而，通過血小板功能測試，大約30％的白人患者對氯吡格雷的反應不足。這種反應變異的部分原因可以通過遺傳變異來解釋，例如CYP2C19 * 2和CYP2C19 * 3的丟失。故尚不清楚接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者是否受益于基因型指導的口服P2Y12抑制劑選擇。

　　2019年9月3日，Daniel M.F. Claassens等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志NEJM 在線發表題為“A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI”的研究論文，該研究進行了一項隨機，開放標簽，評估者盲法試驗，其中接受直接PCI支架植入術的患者按1：1的比例分配，標準治療是接受P2Y12抑制劑替卡格雷或普拉格雷；在基因型指導組中，CYP2C19 * 2或CYP2C19 * 3功能喪失等位基因的攜帶者接受替卡格雷或普拉格雷，非攜帶者接受氯吡格雷。兩個主要結果是任何原因引起的死亡，心肌梗死，明確的支架內血栓形成，卒中或大出血。

　　該研究發現，在接受直接PCI的患者中，用于選擇口服P2Y12抑制劑治療的CYP2C19基因型指導策略，在血栓形成事件的12個月時使用替卡格雷或普拉格雷的標準治療效果更好，并且導致出血發生率較低。

　　【5】在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中， culprit病變的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）降低了心血管死亡或心肌梗塞的風險。 nonculprit病變的PCI是否進一步降低了此類事件的風險尚不清楚。

　　2019年9月1日，Shamir R. Mehta等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志NEJM 在線發表題為“Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction”的研究論文，該研究發現：在患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支冠狀動脈疾病的患者中，完全血管重建（nonculprit組）優于僅culprit病變的PCI，以降低心血管死亡或心肌梗塞的風險，以及心血管死亡，心肌梗塞或缺血驅動的血管重建的風險。

　　最后，Lars K?ber在NEJM 在線發表題為“A More COMPLETE Picture of Revascularization in STEMI”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果，同時指出了相應注意的問題，為后續的研究指出方向。

　　【6】血管緊張素受體  -腦啡肽酶抑制劑sacubitril-valsartan導致心力衰竭和射血分數降低的患者因心力衰竭住院或心血管原因死亡的風險降低。血管緊張素受體  -腦啡肽酶抑制對射血分數保留的心力衰竭患者的影響尚不清楚。2019年9月1日，Scott D. Solomon等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志NEJM 在線發表題為“Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction”的研究論文，該研究發現：在心力衰竭和射血分數為45％或更高的患者中，Sacubitril-valsartan未導致心力衰竭和心血管原因導致的總住院率顯著降低。

　　【7】2019年9月1日，Deepak L Bhatt等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial”的研究論文，該研究發現：在患有糖尿病，穩定性冠狀動脈疾病和既往PCI的患者中，替卡格雷加用阿司匹林可以減少心血管死亡，心肌梗死和中風，盡管大出血增加。在那個容易識別的大型人群中，替卡格雷提供了有利的凈臨床益處（超過沒有PCI史的患者）。這一效果表明，對于糖尿病患者和既往耐受抗血小板治療，缺血風險高，出血風險低的PCI患者，應考慮使用替卡格雷和阿司匹林進行長期治療。最后，Marco Valgimigli在Lancet 在線發表題為“Ticagrelor in patients with diabetes and previous PCI”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果，同時指出臨床醫生現在需要考慮替卡格雷和阿司匹林的組合作為穩定冠狀動脈疾病和接受PCI的糖尿病患者的新治療選擇。然而，最佳患者選擇，治療開始時間和治療持續時間仍不清楚。

　　【8】2019年9月1日，Juan F Iglesias等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial”的研究論文，該研究發現：在接受直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中，可生物降解的聚合物西羅莫司洗脫支架優于耐用的聚合物依維莫司洗脫支架，這與1年時的靶病變失敗有關。與耐用的聚合物依維莫司洗脫支架相比，用可生物降解的聚合物西羅莫司洗脫支架治療的患者的缺血驅動的靶病變血管重建減少了這種差異。最后，Clemens von Birgelen在Lancet 在線發表題為“Superiority of biodegradable polymer sirolimus-eluting stents in STEMI”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

　　【9】2019年9月1日，Axel Bauer等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre cohort study”的研究論文，該研究發現：周期性復極化動態預測與當前治療的缺血性或非缺血性心肌病患者中預防性植入植入式心律轉復除顫器（ICD）相關的死亡率降低。 定期復極化動力學可以幫助指導關于預防性ICD植入的治療決策。最后，Sana M Al-Khatib在Lancet 在線發表題為“Improved patient selection for implantable defibrillators”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

　　【10】2019年9月2日，Jon-David Schwalm等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“A community-based comprehensive intervention to reduce cardiovascular risk in hypertension (HOPE 4): a cluster-randomised controlled trial”的研究論文，該研究發現：由非醫師衛生工作者（NPHW）領導的綜合護理模式，涉及初級保健醫生和家庭，由當地情況了解，大大改善了血壓控制和心血管疾病風險。該策略是有效的，實用的，并且與通常基于醫生的當前策略相比具有顯著降低心血管疾病的潛力。最后，Tazeen H Jafar在Lancet 在線發表題為“Parallel community solutions for cardiovascular risk reduction”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

　　【11】2019年9月2日，Daniel J F M Thuijs等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial”的研究論文，該研究發現：在10年時，使用第一代紫杉醇洗脫支架和CABG的PCI之間的全因死亡沒有顯著差異。 然而，CABG為患有三血管疾病的患者提供了顯著的生存益處，但對于患有左主干冠狀動脈疾病的患者則沒有。最后，David P Taggart在Lancet 在線發表題為“Expansion or contraction of stenting in coronary artery disease?”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

　　【12】2019年9月3日，Salim Yusuf等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155

　　722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study”的研究論文，該研究發現：大多數心血管疾病病例和死亡可歸因于少數常見的，可改變的風險因素。雖然一些因素具有廣泛的全球影響（例如，高血壓和教育），但其他因素（例如，家庭空氣污染和不良飲食）因國家的經濟水平而異。衛生政策應側重于對全球避免心血管疾病和死亡產生最大影響的風險因素，并進一步強調特定國家中最重要的風險因素。最后，Stephanie H Read在Lancet 在線發表題為“Prevention of premature cardiovascular death worldwide”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

　　【13】非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOAC）正在迅速取代維生素K拮抗劑（VKAs，血栓栓塞風險增加）作為非瓣膜性心房顫動患者卒中預防的首選治療方法。Edoxaban在預防中風或全身性栓塞方面與VKA一樣有效，并且與心血管原因引起的出血和死亡的發生率顯著降低有關。從患者的角度來看，edoxaban療法比 VKA使用起來更方便。然而，edoxaban聯合P2Y12抑制劑在PCI治療中的作用不是很清楚。

　　2019年9月3日，Pascal Vranckx等人在國際頂級醫學期刊新英格蘭醫學雜志Lancet 在線發表題為“Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial”的研究論文，該研究發現：在患有PCI的房顫患者中，與基于VKA的方案相比，基于edoxaban的方案在出血方面不遜色，缺血事件沒有顯著差異。最后，Davide Capodanno在Lancet 在線發表題為“Dual antithrombotic therapy for atrial fibrillation and PCI”的點評文章，該文章系統總結了該研究成果。

1. 替卡格雷治療穩定型冠心病和糖尿病患者的臨床隊列研究

　　患有冠狀動脈疾病和2型糖尿病的患者發生心血管事件的風險很高。血小板介導的血栓形成是導致缺血事件的主要機制，糖尿病患者的高風險部分是由于血小板增加。因此，單獨使用阿司匹林（該人群中的標準療法）可能無法提供完全有效的抗血栓保護作用。

　　替卡格雷是血小板P2Y12受體的可逆拮抗劑，已被證明可提供比阿司匹林或氯吡格雷更穩定的血小板抑制。當急性冠狀動脈綜合征患者加入阿司匹林時，替卡格雷也被證明可以預防心血管事件。無論是否存在糖尿病，替卡格雷在這些患者中的相對益處都是一致的。然而，由于患有糖尿病的患者基線風險較高，因此將替卡格雷添加到阿司匹林中可以獲得很大的絕對益處。

　　目前尚不清楚患有穩定性冠狀動脈疾病的患者（沒有心肌梗塞或中風病史）的糖尿病患者是否也能從替卡格雷加阿司匹林的雙重抗血小板治療中獲益。這項是隨機，雙盲的試驗。主要療效結果是心血管死亡，心肌梗死或中風的綜合。主要安全性結果是由心肌梗塞溶栓（TIMI）標準定義的大出血。

　　對于該研究，共有19,220名患者接受了隨機分組。中位隨訪時間為39.9個月。替卡格雷比安慰劑更頻繁地停止治療（34.5％對25.4％）。替卡格雷組缺血性心血管事件發生率（主要療效結果）低于安慰劑組（7.7％vs8.5％），而TIMI主要出血的發生率較高（2.2％對1.0％），顱內出血的發生率也是如此（0.7％vs0.5％）。致死性出血的發生率無顯著差異。替卡格雷組和安慰劑組的不可逆損害（任何原因引起的死亡，心肌梗死，中風，致命性出血或顱內出血）的綜合結果的發生率相似（10.1％對10.8％）。

　　總而言之，對于穩定型冠狀動脈疾病和糖尿病患者（沒有患心肌梗死或中風疾病），接受替卡格雷加阿司匹林治療的患者缺血性心血管事件發生率較低，但大出血的發生率高于服用安慰劑加阿司匹林的患者。 因此，使用替卡格雷的療效和安全性的探索性復合結果的發生率沒有顯著低于安慰劑。

　　參考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908077?query=featured_home

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910813

　　2.替卡格雷或普拉格雷治療急性冠狀動脈綜合征的臨床隊列研究

　　根據美國心臟協會的統計，美國大約有720,000人將首次發生急性冠狀動脈綜合征，并且大約335,000人將在2019年再次發生冠狀動脈事件。雙重抗血小板治療（二磷酸腺苷受體拮抗劑和阿司匹林）是標準治療急性冠狀動脈綜合征的患者。第三代噻吩并吡啶-普拉格雷和環戊基三唑并嘧啶-替卡格雷比其前身氯吡格雷提供更大，更快速和更一致的血小板抑制作用。

　　隨機試驗顯示普拉格雷和替卡格雷在急性冠狀動脈綜合征患者中優于氯吡格雷，這兩種藥物均被推薦用于有急性冠狀動脈綜合征且無ST段抬高的患者。然而，對于急性冠狀動脈綜合征患者進行侵入性評估，與替卡格雷相比，替卡格雷治療1年的相對優勢缺乏數據。值得注意的是，對于沒有ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者，替卡格雷和普拉格雷的負荷策略不同。在這些患者中，替卡格雷通常在診斷性血管造影前作為預處理給藥，但是只有在通過診斷性血管造影評估冠狀動脈解剖結構后才給予普拉格雷。

　　在此背景下，研究人員進行了多中心隨機臨床試驗，以比較急性冠狀動脈綜合征患者兩種治療策略的有效性和安全性。一種策略基于替卡格雷，另一種基于普拉格雷。

　　在這項多中心，隨機，開放標簽試驗中，研究人員隨機分配了出現急性冠狀動脈綜合征的患者，并計劃對其進行侵入性評估，以接受替卡格雷或普拉格雷。主要終點是1年時死亡，心肌梗死或中風的復合。主要安全終點是出血。

　　對于該研究，共有4018名患者接受了隨機分組。 ticagrelor組中的184名患者（9.3％）和普拉格雷組中的137名患者（6.9％）中發生了一個主要終點事件。替卡格雷組和普拉格雷組中主要終點的各個組分的相應發生率如下：死亡率，4.5％和3.7％；心肌梗死，4.8％和3.0％；和中風，1.1％和1.0％。在替卡格雷組5.4％的患者和普拉格雷組4.8％的患者中觀察到大出血。

　　總而言之，在出現ST段抬高或無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的患者中，接受普拉格雷治療的患者死亡，心肌梗死或卒中的發生率明顯低于接受替卡格雷治療的患者，且大出血的發生率在兩組之間沒有顯著差異。

　　參考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908973?query=featured_home

　　3.冠狀動脈穩定性心房顫動的抗血栓治療臨床隊列研究

　　經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后使用雙重抗血小板治療（P2Y12抑制劑加阿司匹林）可降低缺血性或動脈粥樣硬化血栓形成事件的風險，包括支架內血栓形成，復發性心肌梗死和心血管疾病死亡。約5％至7％的患者正在進行PCI的冠狀動脈疾病有長期口服抗凝治療的指征。最近在丹麥全國隊列研究中顯示，抗血小板藥物聯合抗凝治療導致出血事件風險增加。因此，對心房顫動和穩定性冠狀動脈疾病患者選擇最有效的抗血栓治療是一項臨床挑戰，需要仔細評估每位患者的缺血和出血風險。

　　在過去幾年中，研究主要集中在PCI后頭12個月內治療房顫患者。在這些研究的基礎上，目前的指南建議采用三聯療法（口服抗凝劑加阿司匹林和P2Y12抑制劑） 。對于接受過PCI并且缺血風險大于出血風險的房顫患者，應立即進行抗血栓治療，持續時間盡可能短。這種治療之后是口服抗凝劑加一種口服抗凝劑的聯合治療。 P2Y12抑制劑在選定的患者中持續4至6周或多達12個月。在聯合治療12個月后，或在心房顫動和穩定性冠狀動脈疾病不需要干預的患者中，目前的指南建議使用口服抗凝劑進行單藥治療。然而，這種方法尚未得到隨機對照試驗證據的支持。此外，在這種情況下，大量患者繼續接受聯合治療，這表明指南與臨床實踐之間存在差距。

　　之前的一項隨機對照試驗評估了口服抗凝劑單藥治療的效果和安全性，與口服抗凝藥加單一抗血小板藥物聯合治療房顫患者和支架置入術后1年以上的穩定冠狀動脈疾病相比，由于入組的提前終止，該試驗的動力不足且尚無定論。

　　在日本進行的一項多中心開放性試驗中，研究人員隨機分配了2236例心房顫動患者，這些患者在1年多前接受過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG），或者經冠狀動脈血管造影確診不需要血運重建以接受利伐沙班（一種非維生素K拮抗劑口服抗凝劑）或利伐沙班加單一抗血小板藥物聯合治療（阿司匹林或P2Y12抑制劑，根據治療醫師的判斷）的疾病。主要療效終點是中風，全身性栓塞，心肌梗塞，需要血運重建的不穩定型心絞痛或任何原因造成的死亡的復合，主要的安全終點是大出血。

　　由于聯合治療組的死亡率增加，試驗提前終止。利伐沙班單藥治療在主要療效終點方面不劣于聯合治療，事件發生率分別為每患者年4.14％和5.75％。利伐沙班單藥治療優于聯合治療的主要安全性終點，事件發生率分別為每患者年的1.62％和2.76％。

　　總而言之，作為抗血栓治療，利伐沙班單藥治療在心房顫動和穩定冠狀動脈疾病患者中效果優于組合治療并且安全性更優。

　　參考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904143?query=featured_home

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910560

　　4.基因型引導的口服P2Y12抑制劑在直接PCI中的策略的臨床隊列研究

　　對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注的首選方法是采用支架置入的直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。在這些患者中，由阿司匹林和P2Y12抑制劑組成的雙重抗血小板治療對于預防復發性血栓形成事件如支架內血栓形成至關重要。目前的指南支持更有效的血小板抑制劑替卡格雷和普拉格雷治療，因為這些藥物更有效預防血栓形成事件。然而，這種更大的療效伴隨著更高的出血風險。

　　氯吡格雷是一種前藥，通過肝細胞色素P450酶轉化為其活性代謝產物。活性代謝物不可逆地抑制血小板上的P2Y12受體，這導致血小板聚集的抑制。然而，通過血小板功能測試，大約30％的白人患者對氯吡格雷的反應不足。這種反應變異的部分原因可以通過遺傳變異來解釋，例如CYP2C19 * 2和CYP2C19 * 3的丟失。功能等位基因正常的患者中，氯吡格雷顯示出與替卡格雷和普拉格雷相似的療效。

　　因此，該研究在ST段抬高心肌梗死患者中進行了CYP2C19基因型引導抗血小板治療，以確定CYP2C19基因型指導的選擇口服P2Y12抑制劑的策略是否可以降低出血風險，而不會增加STEMI接受支架置入的PCI患者的血栓形成風險。

　　該研究進行了一項隨機，開放標簽，評估者盲法試驗，其中接受直接PCI支架植入術的患者按1：1的比例分配，標準治療是接受P2Y12抑制劑替卡格雷或普拉格雷；在基因型指導組中，CYP2C19 * 2或CYP2C19 * 3功能喪失等位基因的攜帶者接受替卡格雷或普拉格雷，非攜帶者接受氯吡格雷。兩個主要結果是任何原因引起的死亡，心肌梗死，明確的支架內血栓形成，卒中或大出血。

　　對于初步分析，包括2488名患者：基因型指導組1242名，標準治療組1246名。主要綜合結果發生在基因型指導組的63名患者（5.1％）和標準治療組的73名患者（5.9％）中。原發性出血結果發生在基因型指導組的122名患者（9.8％）和標準治療組的156名患者（12.5％）中 。

　　總而言之，在接受直接PCI的患者中，用于選擇口服P2Y12抑制劑治療的CYP2C19基因型指導策略，在血栓形成事件的12個月時使用替卡格雷或普拉格雷的標準治療效果更好，并且導致出血發生率較低。

　　參考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907096?query=featured_home

　　5.PCI治療心肌梗死的完全血運重建術的臨床隊列研究

　　經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注的首選方法。這些患者常有多支血管冠狀動脈疾病，另外血管造影顯示病變位于不同的位置。是否常規血管重建這些nonculprit病灶或單獨使用基于指南的藥物治療保守治療是一種常見的兩難問題。nonculprit病變，通常在直接PCI時偶然發現，可能代表穩定的冠狀動脈斑塊，其中額外的血管重建可能無法提供額外的益處。但是，如果nonculprit病變具有與不穩定斑塊一致的形態學特征，這會增加未來心血管事件的風險。

　　雖然觀察性研究表明臨床事件可能會隨著分期nonculprit病變PCI而減少，但這些研究受到選擇偏倚和混淆的限制。隨機試驗顯示，非骨質疏松癥PCI患者的復合結果風險降低，結果主要是由于該策略后續血管重建風險降低所致。薈萃分析顯示心血管原因引起的死亡風險降低或心肌梗死伴有nonculprit病變PCI。

　　該研究將患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多血管冠狀動脈疾病的患者隨機分配到已經成功完成culprit病變PCI的患者。根據nonculprit病變PCI的預期時間對隨機化進行分層。第一個主要結果是心血管死亡或心肌梗死的綜合癥；第二個主要結果是心血管死亡，心肌梗死或缺血驅動血管重建的綜合。

　　在3年的中位隨訪中，完全血管重建組（nonculprit組）的2016名患者中有158例（7.8％）發生了第一次共同結果，而culprit病例中的2025名患者中有213名（10.5％） ；完全血管重建組（nonculprit組）中有179名患者（8.9％）發生了第二次共同結果，而僅有culprit病例的PCI組有339名患者（16.7％）。對于兩種主要結果，無論非骨質疏松癥PCI的預期時間如何，始終觀察到完全血管重建的益處。

　　總而言之，在患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支冠狀動脈疾病的患者中，完全血管重建（nonculprit組）優于僅culprit病變的PCI，以降低心血管死亡或心肌梗塞的風險，以及心血管死亡，心肌梗塞或缺血驅動的血管重建的風險。

　　參考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910898

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907775?query=featured_home

　　6.血管緊張素受體  -腦啡肽酶抑制對射血分數保留的心力衰竭患者的影響的臨床隊列研究

　　保留射血分數的心力衰竭很常見并且與實質性發病率和死亡率相關。已經假定了幾種生理機制，包括心肌肥大和纖維化，舒張順應性和舒張受損，亞臨床收縮功能障礙，和腎功能不全導致升高心內充盈壓，液體潴留和運動不耐受。沒有任何療法令人信服地降低了發病率或死亡率。

　　在心力衰竭和射血分數降低（≤40％）的患者中，血管緊張素受體  -腦啡肽酶抑制劑sacubitril-valsartan導致心力衰竭或心血管原因導致的住院率低于依那普利。該研究測試了sacubitril-valsartan是否會導致心力衰竭和因心血管原因導致的總住院治療的綜合結果率低于纈沙坦。

　　該研究隨機分配了4822例紐約心臟病協會（NYHA）II級至IV級心力衰竭，射血分數為45％或更高，利鈉肽水平升高和結構性心臟病患者接受sacubitril-valsartan或纈沙坦。主要結果是心力衰竭和心血管原因死亡的總住院治療。

　　在sacubitril-valsartan組中526名患者中有894個主要事件，在纈沙坦組中557名患者中有1009個主要事件； sacubitril-valsartan組的心血管原因死亡率為8.5％，纈沙坦組為8.9％；心力衰竭住院治療總數分別為690和797。Sacubitril-valsartan組患者的NYHA分級改善率為15.0％，纈沙坦組為12.6％；腎功能分別惡化1.4％和2.7％。在sacubitril-valsartan組中，8個月時KCCQ臨床總結評分的平均變化為1.0分。 sacubitril-valsartan組患者的低血壓和血管性水腫發生率較高，高鉀血癥的發生率較低。

　　總而言之，在心力衰竭和射血分數為45％或更高的患者中，Sacubitril-valsartan未導致心力衰竭和心血管原因導致的總住院率顯著降低。

　　參考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908655?query=featured_home

　　注：由于文章過多，iNature只詳解NEJM的9篇文章，對于Lancet中的文章，我們提供相應的鏈接：

　　7.替卡格雷治療糖尿病和穩定型冠狀動脈疾病患者，既往有經皮冠狀動脈介入治療史（THEMIS-PCI）：第3階段，安慰劑對照，隨機試驗

　　參考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31887-2/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31957-9/fulltext#

　　8.可生物降解的聚合物西羅莫司洗脫支架與ST段抬高心肌梗死（BIOSTEMI）患者的耐用聚合物依維莫司洗脫支架：單盲，前瞻性，隨機優勢試驗

　　參考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31955-5/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31877-X/fulltext#

　　9.基于預防性植入除顫器的患者的周期性復極化動態預測死亡率益處：一項前瞻性，對照，多中心隊列研究

　　參考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31996-8/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31956-7/fulltext#

　　10.基于社區的綜合干預措施，以降低高血壓的心血管風險（HOPE 4）：一項集群隨機對照試驗

　　參考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31949-X/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31995-6/fulltext#