肺結核診療規范（一）

  本規范適用于各級各類醫療機構門診對肺結核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。

    一、肺結核診斷

    （一）肺結核可疑者的篩查

    肺結核可疑者指具有結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過健康體檢發現的肺部陰影疑似肺結核者。

    （二）診斷依據

    根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結核病防止規劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南/結核病分冊》。

    （三）診斷流程

    1.醫療機構對肺結核可疑者應進行如下檢查：

    （1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

    （2）痰分支桿菌培養及菌種鑒定；

    （3）胸片；必要時肺CT。

    2.根據病史、檢查可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

    （1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：

    ①有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；

    ②僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。

    （2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：

    ①痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；

    ②痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性；

    ③痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；

    ④痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；

    ⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

    （3）確診病例

    ①痰涂片陽性肺結核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標本結核分支桿菌培養陽性。

    ②僅培陽肺結核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加1份痰標本結核分支桿菌培養陽性。

    ③肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。

    3.通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協助診斷及鑒別診斷：

    （1）結核菌素皮膚試驗（PPD）；

    （2）結核抗原、抗體檢測

    （3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）

    （4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）

    （5）痰結核桿菌定量

    （6）肺組織活檢。

    4.不具備診斷條件的醫療機構，應及時將肺結核可疑者轉診至當地衛生行政部門指定的結核病定點醫療機構進行診斷。

    二、肺結核治療

    （一）治療地點的選擇

    1.在非結核病定點醫療機構確診的肺結核患者，應當轉診到當地結核病定點醫療機構進行門診或住院治療。

    2.在定點醫療機構確診的肺結核患者，可在確診機構治療，或將患者轉診到其居住地定點醫療機構繼續治療。

    3.對具有以下指征的患者，可考慮在當地定點醫療機構住院治療：

    （1）存在較重合并癥或并發癥者；

    （2）出現較重不良反應，需要住院進一步處理者；

    （3）需要有創操作（如活檢）或手術者；

    （4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續診療者；

    （5）其他情況需要住院者。

    （二）治療方案選擇的依據

    根據《中國結核病防止規劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南》。

    （三）診療過程中的檢查檢驗項目

    1.血常規、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。

    2.尿常規（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。

    3. 尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）；

    4.電解質（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。

    5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。

    6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。

    7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結束時檢查1次。

    8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。