作者：傅強，王志宏，姚 迪
作者單位：1. 吉林大學第一醫院器官移植中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫院檢驗科，吉林 長春 130021
【摘要】 目的:測定2型糖尿病（T2DM）伴有不同程度腎損害患者血清胱抑素C(CysC)和視黃醇結合蛋白(RBP)水平，探討血清胱抑素C(CysC)和視黃醇結合蛋白(RBP)對于早期糖尿病腎損傷的檢測意義。方法:免疫透射比濁法測定CysC水平，散射速率比濁法檢測血清RBP。同時檢測T2DM患者24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)，并選擇性分成兩組，即UAER<30 mg/24h組、30mg/24 h＜UAER＜300mg/24h組，對照組為正常體檢者，進行組間比較。結果: T2DM患者尿微量白蛋白組Scr99.84±23.97μmol/L，RBC（61.27±13.80）mg/L ，CysC(1.70±0.49)ng/L，與正常對照組比較，差異有統計學意義(P<0. 05)，尿白蛋白正常組、尿微量白蛋白組CysC陽性率分別為28.12%、68%。結論:血清胱抑素C是一種反映早期糖尿病腎損傷的理想標志物，隨腎功能惡化逐漸升高。
【關鍵詞】 2-型糖尿病; 胱抑素C; RBP ; 糖尿病腎病
糖尿病腎病（diabetic nephropathy）是糖尿病的主要慢性并發癥之一，已成為發達國家終末期腎功能衰竭的首位原因［1］。隨著我國糖尿病患病率逐年上升, 糖尿病腎病發病率也逐年上升。
腎功能主要由腎小球濾過率（GFR）反映。近年來相關臨床試驗已證明，血清胱抑素C(CysC)與GFR有良好相關性,可以將其作為GFR的替代指標用于各種亞臨床及臨床腎病的診斷［2-3］ 。
視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein,RBP)是由肝臟和脂肪組織合成的一種小分子量蛋白，當腎小球濾過功能和腎血流量降低時，血中各種形式的RBP蓄積，血RBP濃度升高［4］，同樣可用于腎功能早期的檢測。我院通過對57例2型糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率(UAER)檢測，行血Scr、CysC、RBP測定，評價其在2型糖尿病患者早期腎損傷中的檢測價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2006年5月～2006年10月在吉林大學第一醫院內分泌科就診的2型糖尿病患者57例，男35例，女22例，年齡33～76歲，平均52. 9歲。2型糖尿病(T2DM)的診斷均符合1999年WHO確定的《糖尿病的診斷及分型標準》。根據尿白蛋白排泄率(UAER)將患者分為正常尿白蛋白組(UAER<30mg/24h)32例,微量尿白蛋白組(UAER 30～300mg/24 h)25例。對照組20例為健康體檢者, 男10例，女10例，年齡45～65歲，平均45.6歲。
1.2 標準采集：所有研究對象均在禁食10h后于次日凌晨采血，然后立即送檢，同時留取24h尿液行尿白蛋白排泄率檢查。
1.3 檢測方法：血清CysC應用德靈BNⅡ特種蛋白儀采用免疫透射比濁法測定；UAER 、Scr和CRP使用日立-7610全自動生化分析儀采用酶法測定。均使用原裝進口試劑。SCR 、CysC檢測值超過正常值上限者判為檢測值陽性。
1.4 統計學方法：統計學數據以均數±（x±s）表示，計量資料采用t 檢驗，應用SPSS10. 0統計軟件進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 正常對照組、正常尿蛋白組、微量尿白蛋白組血CysC、RBP、SCR與UAER的關系：見表1。表1 各組血SCR、RBP、CysC檢測值注： ①P＜0. 05
2.2 CysC對早期腎損傷的預測價值：正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組中，CysC檢測陽性率分別為28.12%、68%; 而同期SCR的檢測陽性率分別為9.37%、36%。
3 討論
糖尿病腎病的病理學改變為早期腎小球肥大，隨病變進展，系膜區增寬,系膜基質增加，腎基底膜增厚，早期表現為腎小球高濾過，繼之出現微量白蛋白尿，最終導致終末期腎功能衰竭。有研究提示，并發糖尿病腎病的患者死亡率為未并發糖尿病腎病者的30倍, 一旦進入臨床糖尿病腎病期(UAER＞300/24h)， 腎臟已存在明顯的病理改變, 缺乏有效治療方案。因此對于糖尿病腎損害的早期診治尤為重要。
長期高血糖使非酶促糖酰化速率增加，腎小球濾過膜電荷選擇性屏障受阻，導致尿中 m- ALB排出增高。目前臨床上主要以尿白蛋白排泄率測值來判斷糖尿病腎損害程度，并以此作為臨床糖尿病腎病分期的依據［5］。但尿路感染、酮癥狀態、月經期、運動及血壓等因素均可以影響尿白蛋白的排泄率，且目前研究未見UAER和GFR有明顯相關性，因此UAER無法判斷腎小球濾過功能，僅用UAER來判斷和監測糖尿病腎病也是遠遠不足的。
腎小球濾過率(GFR)是評價腎功能的最好指標。作為GFR的內源性指標，血肌酐和肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)在臨床上廣泛應用，但其敏感性差，且易受多種腎外因素顯著影響，不能很好反應GFR的變化。胱抑素(cystatin C,Cys C) 作為一種小分子蛋白，其產生速率恒定，不受年齡、性別、炎性反應和體重指數的影響， 多項實驗證明，其與GFR具有良好的相關性，且在“肌酐盲范圍”(Creatinine-Blind Range)，血Cys C就已升高，是新近發展起來的評價腎功能早期損害的一個靈敏標記物。視黃醇結合蛋白主要由肝臟合成，RBP也就是RBP4，近期研究顯示其在脂肪中也有表達和分泌,是一個新的脂肪因子，且與肥胖和胰島素抵抗、糖尿病的發生、發展密切相關［6］。體內90%RBP與視黃醇結合，形成視黃醇/視醇結合蛋白復合物(holo-RBP)。當腎小球濾過功能和腎血流量降低時，各種形式的RBP蓄積,血RBP濃度升高。
本次研究結果提示, T2DM患者微量尿白蛋白尿組與正常對照組比較，血Scr 、RBP 、Cys C水平差異均有統計學意義(P＜0. 05)，且由正常尿白蛋白組到微量尿白蛋白組有增高趨勢，但Scr 、RBP均值仍處于正常值范圍內。CysC在糖尿病患者正常尿白蛋白組中均值明顯高于正常值范圍上限，且在UAER正常組、微量組CysC檢測陽性率均較Scr高。但本次檢驗糖尿病患者尿蛋白正常組血RBP未有明顯增高，與相關文獻報道不符［6］ ，可能與本次臨床試驗采用小樣本有關。但作為一種新發現的脂肪細胞因子，對于RBP在糖尿病發病中的作用仍處在爭論中，需進一步臨床及實驗室研究。對于糖尿病腎臟早期病變、尿蛋白正常、CysC異常的這部分糖尿病患者，建議盡早予以臨床干預，也許可阻止或延緩慢性腎損害的進展。但應用CysC觀測值反映2型糖尿病腎損傷程度需臨床大樣本研究，且需要根據腎臟病理結果進行量化才能確定。總之，血清CysC可以較Scr更敏感地反映腎臟損害過程，是一個更為準確、可靠的內源性指標，在臨床應用上應予以重視。
【參考文獻】
［1］ Ziyadeh FN, Sharma K. Overview: combating diabetic nephropathy［J］. J Am Soc Nephro,2003,14:1355.
［2］ 章 毅,王永志.根據血清胱抑素C濃度推測腎小球濾過率的臨床應用［J］.中國血液凈化雜志,2004,3:655.
［3］ Coll E,Wirtz O,HelI， et al. Serum cystatin C as a newmarker for noninvasive eatimation of glomerular fitration rate and as a marker for er arly impairment［J］.Am J Kidney Dis,2000,36:29.
［4］ 王 蕾,莊亦暉,高 峰.血視黃醇結合蛋白在腎臟疾病中的應用［J］.檢驗醫學,2004,19:89.
［5］ 陳灝珠.實用內科學［M］.第12版.北京:人民衛生出版社, 2005：1033-1034.
［6］ Yang Q, Graham TE, Mody N, et al. Serum retinol binding protein 4 contributes to insulin resistance in obesity and type 2 diabetes［J］.Nature, 2005, 436: 356.