羅庫溴銨過敏在白種人麻醉過程中更易于出現。而隨著羅庫溴銨在國內臨床的廣泛應用，近年逐漸有患者發生羅庫溴銨過敏事件。如果患者在手術過程中發生羅庫溴銨過敏，麻醉醫生不能正確及時地判斷并處理，會導致嚴重的臨床事件發生。現以1例羅庫溴銨過敏患者為例，結合目前國內外的研究結果，對如何處理麻醉誘導后的羅庫溴銨過敏進行總結分析。
患者女，62歲，以“左上肢疼痛伴麻木1年，加重2個月”為主訴入院，患者完善相關檢查后，診斷為C2～C3椎管內占位性病變，半個月前已行一次椎管內手術，過程平順。患者有青霉素類藥物過敏史，除此外無其他過敏史，吸煙史30余年（每日10支），術前戒煙1周，無飲酒史。
患者入手術室后，開放外周靜脈通路，靜脈滴注復方乳酸鈉林格液（LR）6ml/（kg·h），同時進行心電監護和指脈氧監測。患者入手術室時血壓112/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率61次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）0.95，心電圖未見異常，預充氧6L/min。麻醉誘導采用靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯18mg、羅庫溴銨45mg，待肌松藥充分起效后，可視喉鏡下行氣管插管（7.0加強管）。
麻醉維持采用靜脈泵注瑞芬太尼1.8μg/（kg·h），2.0%七氟烷復合50%氧化亞氮和50%氧氣，固定氣管導管，待最低肺泡有效濃度（MAC）穩定后翻轉體位為俯臥位。患者體位翻轉前SpO2為1.00，潮氣量548ml/次，呼吸頻率設定為14次/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）32mmHg，氣道壓19cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），肺順應性32.5ml/cmH2O，血壓110/72mmHg，心率68次/min。翻轉體位后，患者SpO20.90，潮氣量348ml/次，PETCO236mmHg，氣道壓34cmH2O，肺順應性11.9ml/cmH2O，血壓100/69mmHg，心率93次/min，再次測量時袖帶壓已不能獲得。
考慮可能為術中過敏，立即靜脈給予腎上腺素100μg，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg靜脈滴注；給予呼氣終末正壓（PEEP）5cmH2O；緊急開放動脈，監測有創動脈壓；給予1000mlLR補液擴容；同時靜脈泵注腎上腺素1.3μg/（kg·h），術中上肢袖帶收縮壓低于95mmHg，有創動脈收縮壓低于100mmHg，單次靜脈給予腎上腺素50μg。
緊急處理后，患者SpO2維持在0.94～0.97，潮氣量370～400ml/次，PETCO235～38mmHg，氣道壓26～29cmH2O，肺順應性17.8～20.1ml/cmH2O，血壓90～100/60～70mmHg，心率80～90次/min。0.5h后患者各項指標逐漸恢復平穩，術中按時追加肌松藥，改為順阿曲庫銨。手術開始1.5h時，患者急性出血400ml，急查血氣分析：pH值7.365，PETCO243.6mmHg，動脈血氧分壓94.1mmHg，紅細胞壓積0.334，血紅蛋白11.3g/L，Na+141.4mmol/L，K+3.52mmol/L，Ca2+0.981mmol/L，Cl-111.3mmol/L，血糖6.6mmol/L，HCO3-24.4mmol/L，剩余堿（BE）-1.07mmol/L，乳酸3.4mmol/L。
考慮到患者血紅蛋白可維持，且剛發生術中過敏，未給予人工膠體，以LR維持機體循環，腎上腺素2.6μg/（kg·h）維持血壓，后患者繼續出血400ml，給予濾白紅細胞懸液400ml和新鮮冰凍血漿200ml。輸血后患者血壓逐漸上升，逐漸停止腎上腺素靜脈泵注。4h后手術結束，常規停止麻醉藥。患者呼吸和意識恢復后，拔除氣管導管，在麻醉后監測治療室（PACU）看護2h后返回病房。
討論
由于多種原因未能對患者4～6周后進行特異性的抗體檢測。患者術前已進行過一次全身麻醉手術，除肌松藥物為順阿曲庫銨外，其他全身麻醉藥物均與本次全身麻醉藥物相同，且患者出現臨床癥狀的時間在麻醉誘導后5min左右，這與之前我們診斷術中過敏發生的時間一致。另外，患者在手術期間并未出現PETCO2的突然性下降，這也可以排除肺栓塞的可能。因此，仍有理由認為患者術中發生的過敏反應可能為羅庫溴銨過敏。
全身麻醉期間常發生過敏反應，過敏反應一般發生于麻醉誘導后的5min內，而肌松藥物引起的過敏反應是不容忽視的，羅庫溴銨在圍手術期過敏反應中的發生率明顯高于其他神經肌肉阻滯劑類藥物。羅庫溴銨引起的過敏反應，在之前的研究中認為是IgE介導的速發型變態反應或是過敏原直接激活肥大細胞釋放相關物質引起的，嗜堿性粒細胞活化試驗可輔助診斷羅庫溴銨過敏。此外，研究結果表明不能排除少數患者羅庫溴銨過敏是Mrgprx2受體的非靶向性占領所致。
圍手術期羅庫溴銨過敏和其他藥物引起的過敏一樣，會有相應的臨床癥狀，這些癥狀包括肺部循環阻力增加、肺水腫、喉水腫及支氣管痙攣等，表現為肺順應性下降，氣道壓增高，進而心率增快，血壓下降，血氧下降，嚴重時可出現心律失常，甚至心跳驟停，有時可伴隨軀體皮疹、紅斑或水腫。
羅庫溴銨過敏也會出現不典型的癥狀，如Kounis綜合征（過敏性心絞痛綜合征或過敏性心肌梗死），也有的患者沒有任何皮膚征象，僅表現為心臟全收縮期雜音。早期過敏癥狀可以在清醒的患者中看到，但全身麻醉容易掩蓋早期過敏癥狀，因此，圍手術期的過敏反應更加不易診斷，另外圍手術期過敏主要表現為呼吸和循環功能衰竭，而這種表現也可能由麻醉劑或手術并發癥引起，這種不易診斷可能會導致有效治療的延遲。所以，對于全身麻醉術前肌松藥物是否過敏的預測顯得尤為重要。
術前可行皮膚試驗、嗜堿性粒細胞激活試驗或特異性IgE抗體定量試驗。皮膚試驗和嗜堿性粒細胞激活試驗具有很好的陰性預測價值，特異性IgE抗體定量試驗與其他兩種方法相比，臨床預測性要低。IgE介導的變態反應患者胰蛋白酶明顯高于未確定原因的患者，所以胰蛋白酶分析可用于鑒別IgE和非IgE介導的變態反應。術前對于羅庫溴銨過敏性的預測仍存在爭議。
Kounis等和Petitpain等指出對于全身麻醉應用肌松藥物的患者，有必要進行術前皮膚試驗。但Kim等的研究發現神經肌肉阻滯劑的過敏與陽性皮膚試驗之間沒有絕對的關聯性，因此，即使在有過敏史的患者中，在麻醉前也不認為有必要進行神經肌肉阻滯劑或其他麻醉劑的系統篩查試驗。
Decuyper等同樣認為即使藥物特異性IgE檢測能提供有價值的信息，但由于其預測并不是絕對的，不能孤立地進行判斷。對于存在過敏的高危人群，術前皮膚試驗是有必要的，例如術前已知的對某些抗生素或肌松藥物有過敏史的患者。對于本例患者來說，其雖有青霉素過敏史，但青霉素不在我們所討論的抗生素內，因此術前并未行過敏篩查。基于圍手術期過敏反應的嚴重度，圍手術期搶救顯得尤為重要。對于全身麻醉術中尚未發生惡性心律失常的患者，腎上腺素、糖皮質激素及液體治療很重要。
液體療法可以補償外周血管舒張和過敏反應期間發生的間質性毛細血管滲漏，同時，對于反常性心動過緩也具有相當的治療效果。而這種反常性心動過緩不可以用抗膽堿藥物來糾正。在圍手術期過敏反應中，沒有隨機對照研究證實晶體或膠體哪種更好。腎上腺素是治療過敏反應的一線藥物，它可以激動α1受體增加外周血管阻力從而升高血壓改善冠狀動脈灌注、外周血管舒張和血管水腫等癥狀。腎上腺素激動β2受體可使收縮的支氣管得到舒張，而且減少肥大細胞和嗜堿性細胞釋放促炎介質。
本例患者在發現其發生過敏反應的第一時間內就注射了腎上腺素，并給予適當的PEEP。因此，患者的血流動力學很快恢復。當然，可能在急性期時，我們給予甲潑尼龍的處理措施是錯誤的。即使糖皮質激素可以減輕休克的晚期表現，但在圍手術期過敏性反應的急性發作期，不推薦使用H1或H2受體阻滯劑和糖皮質激素治療。但對于高危人群，如肥大細胞增多癥患者可預先使用H1和H2受體阻滯劑、白三烯調節劑和全身糖皮質激素。
對于過敏反應僅表現為支氣管的痙攣而無血流動力學改變時，推薦使用β2受體激動劑。少數情況下，過敏患者似乎對腎上腺素反應并沒有想象中敏感，這時可以嘗試去甲腎上腺素、加壓素和胰高血糖素等。當然對于羅庫溴銨過敏的患者暫停手術后的再次手術可以尋求新的肌松藥物，但是各種肌松藥物之間不同程度地存在一定的交叉反應，所以替代藥物的選擇顯得尤為重要。即使兩次手術時間間隔較短（6～8周），早期的皮膚試驗預測或尋求必要的替代劑型也是被允許的。
我們也可以選擇術中不使用肌松藥物來完成手術。如果患者過敏反應表現為Kounis綜合征，腎上腺素應該不能起到相應的臨床效果。對于伴有過敏反應的心肌缺血，患者表現為一種持續性的血管痙攣，這時應該使用硝酸甘油等藥物改變血管痙攣的狀態。當然，如果條件允許，可以嘗試體外膜肺氧合技術。
在臨床麻醉工作中，我們會經常遇到麻醉藥物過敏的患者，羅庫溴銨過敏是不可忽視的。因此，對于術前存在羅庫溴銨過敏的高危患者，若決定選用羅庫溴銨誘導，必要時應行過敏篩查試驗。術中也要做到早發現、早治療，合理補液，使用腎上腺素和糖皮質激素等。通過本例患者，希望醫務人員對術中羅庫溴銨過敏事件引起重視。
來源：中國醫師進修雜志,2020,43(11):1051-1053.