椎管內神經鞘瘤是最常見的椎管內良性腫瘤，約占椎管內良性腫瘤一半，其起源于神經根的鞘膜，大部分位于髓外硬脊膜下間隙。大部分起源于脊神經后根，受累神經呈紡錘狀，一般單發。臨床中一旦確診均應手術治療。手術方法以后入路椎板切除最為常見。2017年7月，作者對1例椎管內神經鞘瘤行手術治療，發現術前MRI檢查與術中腫瘤實際位置不一致，現報告如下。
臨床資料
患者，男，36歲，因發現椎管內腫物2年，左下肢疼痛1個月，加重3d，于2017-07-10上午入院。患者2年前因發熱就診于本院，給予相應治療（具體治療方案不詳），治療后自感左下肢不適，給予腰椎MRI：L1/2水平見椎管內占位。未影響患者生活，未行特殊治療。患者1個月前無明顯誘因出現左下肢疼痛，疼痛呈間歇性，疼痛與天氣無關，站立活動后加重，平臥休息后可緩解。無下肢乏力、無下肢水腫，無胸悶、呼吸困難，3d前無明顯誘因出現左下肢疼痛明顯加重，可放射至膝關節外側，站立行走困難，休息、外用膏藥、理療后疼痛緩解不明顯，為進一步診治來本院，門診以“椎管內腫物”收入院。入院查體見腰椎生理曲度可，四肢肌肉未見明顯萎縮，L2/3后方左側壓痛、叩擊痛，疼痛自左側臀部后方放射至膝關節外側，雙下肢感覺未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二頭肌反射（++），雙側肱三頭肌反射（+），雙側Hoffmann征（-），雙側直腿抬高試驗（-），雙側4字試驗（-），左側膝腱反射（-），右側膝腱反射（+），雙側跟腱反射（+），雙側Babinski征（-），雙側髕陣攣及踝陣攣（-），雙側足背動脈正常。2015年1月31日腰椎MRI：L1/2水平見椎管內占位。2017年7月8日腰椎MRI：L2/3椎體水平硬膜囊內見一長橢圓形等T1、稍長T2信號影，信號欠均勻，壓脂序列上呈高信號影，馬尾神經受壓移位，同水平椎間孔無明顯擴張。
入院診斷為椎管內腫物（L2/3水平）。經過科室討論，于2017年7月13日在全身麻醉下行椎管內腫物切除+脊柱固定術。術中取以L2/3間隙為中心，后正中切口，逐層切開，向兩側推開椎旁肌，C型臂透視下定位L2/3雙側椎弓根，自L2及L3雙側各打入2枚6.0×45mm的萬向椎弓根螺釘，切除L2/3棘上及棘間韌帶，保留L2棘突，咬除L2雙側椎板及下關節突內側，擴大椎管，見硬脊膜搏動良好，給予雙側懸吊硬脊膜縫線各2針，正中切開硬脊膜，L2/3水平未見腫物，取10F尿管在硬膜下探查，探查在L1/2水平觸碰到一腫物，切除L1椎板部分下緣，探查到一大小約2.0×1.0CM腫物，邊界清，囊性，表面有毛細血管分布，仔細與周圍組織分離，可見腫物活動性較大，可向尾端移動約3CM，向尾端牽拉腫物至L2/3水平，切斷黏連神經，完整取出腫物，送常規病理學檢查，連續縫合硬脊膜，覆蓋人工硬脊膜，見無腦脊液溢出，硬脊膜搏動良好，各椎弓根螺釘接連桿固定，橫突間植骨，再次透視見內固定位置好，沖洗切口，止血，放置引流管1根，逐層縫合，無菌敷料包扎。術中及術后診斷為椎管內腫物（L1/2水平），神經鞘瘤可能性大。術后給予補液、止疼等對癥治療，因術中有內置物，符合抗生素應用原則，給予注射用頭孢呋辛1.5g2次/d預防感染，術后向患者及家屬講明術中情況，患者及家屬表示理解。術后病理學檢查證實為神經鞘瘤，符合術前影像學表現。
討論
椎管內腫瘤是指原發或繼發性椎管內占位病變，約占中樞神經系統腫瘤的15%。按照發生部位可分為硬膜外、髓外硬膜下、髓內腫瘤三類，多表現為局部疼痛、相應平面以下感覺運動障礙和（或）大小便功能障礙等。其中椎管內神經鞘瘤為最常見的類型，嚴重影響患者的生活質量。手術切除是治療椎管內腫瘤唯一有效的方法。椎管內腫物，尤其術中需要打開硬膜囊，往往以神經外科大夫在顯微鏡下操作為主。相關研究表明切除30％~50％的小關節即可導致腰椎不穩、脊柱后凸等后果，術后表現為疼痛、酸脹等癥狀，同時還會有術后無效腔并發感染。隨著MRI及增強MRI的發展及普及，椎管內神經鞘瘤的診斷得到了很大的提高。方園等以56例椎管腫瘤患者為研究對象，對其臨床資料尤其是MRI檢查結果進行回顧性分析，證實了核磁共振平掃及增強檢查，可明確椎管腫瘤的部位，亦可在一定程度上做出定性診斷，磁共振對椎管腫瘤具有良好的臨床診斷價值。姚進經等人對71例椎管腫瘤患者進行回顧性研究，術前均行MRI檢查，術后病理學證實了術前MRI的結果，認為應用核磁共振對椎管腫瘤進行檢查，不僅操作簡單、安全性高，在一定程度上還能提高診斷準確性，有助于臨床治療。在治療方面手術治療是金標準。馮怡錕等人回顧性分析78例椎管內神經鞘瘤，探討椎管內神經鞘瘤的臨床病理學特點、診斷及鑒別，結果表明所有腫瘤均位于髓外硬膜下，鏡下腫瘤細胞呈束狀或柵欄狀排列，出血及囊性變多見。術前MRI能提示診斷，明確診斷仍需病理檢查。臨床上需與腦脊膜瘤及神經纖維瘤相鑒別。LiH等人分析了椎管內神經鞘瘤接受全椎板切除或半椎板切除聯合病灶側切除術病例，在長達6年的隨訪中證實后路椎板切除治療椎管內神經鞘瘤可取得滿意的臨床效果。程誠等人回顧性分析手術治療經病理明確證實為神經鞘瘤的56例患者臨床資料，證實顯微手術治療椎管內神經鞘瘤的有效性。目前治療椎管內腫物一般均在顯微鏡下操作，有助于腫瘤的徹底切除及周圍重要組織的保護。
術前的MRI檢查不僅可以判斷腫瘤的性質、預后，重要的可以進行術前的定位，判斷椎板的切除范圍及固定的節段。以往的文獻顯示術前MRI的定位和術中腫瘤的位置一致，腫瘤的活動性差，位置恒定，有利于術中的定位及切除。該病例的特點是患者住院2年前的腰椎MRI及增強MRI掃描顯示腫瘤的位置為L1/2水平，術前復查的腰椎MRI示腫瘤的位置為L2/3水平，術中打開L2/3水平的硬膜囊未見腫瘤，在L1/2水平探查到腫瘤，腫瘤活動度較大，可向下牽拉至L2/3水平。術中見腫瘤位于神經根周圍，腫物兩端連接神經根的位置位于對角線，造成了腫瘤活動度大。分析腫瘤的位置變化與術前患者活動及腫瘤本身的重力作用相關。2年前臥床時間長，臥位時L3位置較高，由于重力作用腫瘤位于L1/2水平。本次腰部及左下肢疼痛時間較短，且患者入院檢查時患者未臥床而且在等待腰椎MRI時患者坐立，在重力作用下腫瘤位于L2/3水平。術前科室討論時認為腫瘤的位置恒定，較2年前，腫物在重力作用下下移，固定在L2/3水平，所以術中切除了L2的椎板及部分下關節突，但術中未發現腫物。術后分析，在術前擺體位過程中，采取頭低腳高位充分打開L2/3的椎板間隙，腫物在術中由于重力作用下移到了L1/2水平。
椎管內神經鞘瘤由于周圍組織的固定作用，位置一般較為恒定，術前MRI的定位在術中尤為重要，但是術中如果出現打開術前的定位位置未發現腫物，切忌慌張，術中可采用較細的尿管探查，但是探查時動作一定要輕柔，以免損傷到重要的神經組織。腫物的活動性與腫物生長的位置及形狀密切相關，由于病例數少，更多的相關因素可能考慮不全，在以后的臨床工作中繼續完善相關的研究。