臨床資料
患者女，32歲。因“腰部疼痛伴雙下肢麻木1個月”于2017年4月20入院。查體：L4、L5棘突附近叩痛、壓痛陽性，局部未觸及明顯腫塊。雙下肢肌力4級，雙側小腿外側及踝背側感覺麻木，雙側跟腱反射、膝反射正常引出，雙側Lasegue試驗、Babinski征陰性，雙下肢及趾端血運良好。無特殊病史。入院后行腰椎MRI檢查，顯示L4~L5椎管內大小約2.2×1.1×1.0CM類圓形腫物，邊緣清楚，其內信號不均勻，可見斑點狀T2高信號，T1低信號；增強掃描呈明顯不均勻強化，局部腫物與神經根相連（圖1），考慮神經源性腫瘤。CT示腰椎曲度正常，L4~L5椎管內見類圓形稍高密度影（圖2）。
排除手術禁忌證后，在全麻下行腰椎管內腫物切除術。取后正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織和深筋膜。顯露L4、L5椎板，用超聲骨刀以兩側椎板外緣和椎體峽部連接處為切線，把L4、L5椎板連帶棘突整塊切除，用尖刀輕輕切開硬膜囊，顯露椎管。術中見L4~L5椎管內大小約為2.2×1.1×1.0CM類圓形腫物，呈紅色魚肉狀，質地柔軟，包膜不完整，與周圍神經根侵襲嚴重，界限不清。在顯微鏡下仔細分離神經根與腫瘤組織，切除腫瘤，探查椎管內無腫瘤組織殘余。理順神經根，縫合硬膜囊切口，將切除下來的椎板兩側各固定兩個鈦質鋼板，一端固定于游離椎板，另一端固定于椎體峽部，使游離的椎板連帶棘突復位原來解剖位置。無菌鹽水沖洗切口，內置負壓引流管，逐層縫合切口，無菌貼包扎。
將剝離的腫瘤組織送檢病理。病理檢查顯示組織中見未分化小圓藍細胞（圖3a），免疫組化：CD99（+）（圖3b），Vimentin（+）、部分S-100（+）、部分KI67（+）、散在Syn（+）、CD56（+）、NSE（+）、CgA（-）、EMA（-）、CK（-）、GFAP（-）、CD3（-）、CD20（-），符合PNET/EWS診斷。術后1周患者癥狀明顯緩解，佩戴腰圍護具可適當活動，術后8d轉入腫瘤科化療。術后9個月隨訪，工作生活滿意，無任何神經受損癥狀，雙下肢肌力4級，復查腰椎正側位X線片及MRI，腰椎內固定物位置良好，椎體序列正常，椎管內無腫瘤復發（圖4、5）。
討論
PNET起源于神經嵴衍生細胞，是一種較為罕見且高度惡性的神經源性腫瘤，具有多向分化功能，由Hart于1973年首次報道。PNET和EWS具有相同的小圓藍細胞組成，普遍認為PNET屬于EWS家族（EFSTs）。2002年世界衛生組織將EWS與PNET歸為一類，合稱為PNET/EWS。
最新研究表明，PNET與EWS仍有細微差別，比如FLI-1蛋白只特異表達于EWS，而神經標志物只特異表達于PNET。從生長位置來看，PNET和EWS也存在差別，EWS多見于四肢長骨骨干，而PNET多見于胸壁、肺、腎臟、胰腺、睪丸、子宮等組織。發生于胸部的PNET也被稱為Askin瘤。據統計椎管內PNET/EWS占骨外PNET/EWS的3.5%~9.8%，其中大多數發生在腰椎區域。PNET/EWS常為魚肉狀灰紅色腫物，主要由小圓藍細胞組成，其鏡下可見由纖維分割成小灶狀壞死而形成的Homer-Wright菊團樣結構。
本例患者術中見紅色魚肉狀類圓形腫物，與周圍神經根侵襲嚴重，鏡下見小圓藍細胞，與文獻報道相一致。但小圓藍細胞對于PNET/EWS診斷無特異性，應與成神經細胞瘤、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤相區別。成神經細胞瘤免疫組化CD56呈現強陽性，淋巴瘤則含有大量的單克隆淋巴細胞，橫紋肌肉瘤則含有特殊肌肉標志物。對PNET/EWS進行病理分析，發現免疫組化CD99強陽性，因此免疫組化CD99對于診斷PNET/EWS具有重要意義。除CD99外，其他神經元性標志物如PGP9.5、突觸素和神經元特定烯醇化酶陽性也支持PNET/EWS的診斷。對PNET/EWS細胞進行染色體核型分析">染色體核型分析發現，80%以上的PNET/EWS細胞存在t（11；22）（q24；q12）染色體移位而形成的EWS-ELI1融合基因，約15%可見t（21；22）（q22；q12）染色體移位而形成的EWS-ERG融合基因。但近幾年有科學家發現部分PNET/EWS腫瘤細胞也存在t（4；22）（q13；q12）染色體變異而形成的EWSR1-SMARCA5融合基因。融合基因的發現對今后PNET/EWS的診斷和治療具有重要意義。
PNET/EWS最主要的影像學檢查是MRI，在MRI上主要表現為類圓形混雜密度影，在T1加權像上呈等信號或低信號，其內可見小片狀影，在T2加權像上呈現稍高信號，其內可見囊變、壞死，增強后腫物不均勻強化，壞死顯得更加明顯。但腫瘤內較少有鈣化，這可能與腫瘤組織生長速度過快，不足以形成瘤內鈣化而被發現治療有關。本例患者MRI示類圓形不均勻密度影，斑點狀T2高信號和T1低信號；CT示類圓形稍高密度影。椎管內PNET/EWS無外生性生長趨勢，但侵襲性較強，較快通過椎間孔侵襲椎體外軟組織，對軟組織產生一定破壞，但椎管內PNET/EWS一般不會對鄰近椎體產生破壞。
PNET/EWS是一種預后較差的高度惡性腫瘤，存活率較低，迄今為止暫無統一有效的治療方案。外科手術不能完全切除病變組織，手術后復發率高達90%以上。對于PNET/EWS支持使用外科手術、高劑量局部放療和化療三者組合治療。大劑量局部放射性治療對非轉移性PNET/EWS有較好的療效。但對于兒童來說，放化療對其生長發育產生嚴重不良影響，應該慎重使用。目前較多使用環磷酰胺、阿霉素和長春新堿組合化療藥物治療PNET/EWS腫瘤，其中1、2、3年生存率分別為63.6%、36.4%和9.1%。Perry等報道其生存時間為4~72個月，平均22個月。對于椎管內PNET/EWS應定期對腦脊液行腫瘤細胞篩查以及復查頭顱MRI，防止PNET/EWS細胞隨腦脊液轉移。盡管外科手術和輔助放化療可大大改善患者癥狀，但是遠期患者生存率并未得到明顯提高。
本例患者行環磷酰胺、阿霉素和長春新堿組合化療9個月，患者無明顯不適，影像學及臨床化驗檢查未見明顯異常。對PNET/EWS分子生化機制進一步研究并對其使用免疫療法，可以很好地抑制腫瘤細胞復制，患者遠期生存率取得明顯地提高。隨著診斷水平的不斷提高，將會有越來越多PNET/EWS病例被報道，但其發病機制及原因仍不確定，因此對于PNET/EWS的研究仍需要不斷地努力。