1.臨床資料
腦梗死是圍術期嚴重的神經系統并發癥，發病率低，但致死率、致殘率高。本文回顧2015年我科一例腰椎手術患者術后發生腦梗死的診治經過，分析原因，探討預防措施。
病例資料：患者，男，63歲，主因腰痛10年余，加重伴右下肢疼痛5d入院。患者10年前勞累后出現腰部疼痛，休息后疼痛逐漸緩解。此后腰部疼痛反復出現，時輕時重。5d前勞累后腰痛明顯加重，并伴有右下肢疼痛，行走受限。在門診查腰椎MRI，結果顯示腰3、4，腰4、5椎間盤膨出，雙側椎間隙狹窄。為手術治療收入院。
既往10年前因頭暈住院治療，診斷為腦梗死、高血壓病，痊愈出院。出院后間斷口服降壓藥物。1年前因頭暈再次住院治療，頭顱CT、MRI示雙側基底節區、腦干多發腦梗死。診斷為腦梗死、高血壓病，2型糖尿病、痊愈出院。出院后口服“尼群地平、格列齊特、阿卡波糖”治療，在診所檢查，空腹血糖6～8mmoL/L，血壓130～160/80～100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
入院查體：血壓170/90mmHg，空腹血糖7.27mmoL/L。腰椎正側動力位DR片示第3、4腰椎體向后移位，第2腰椎體輕度楔形改變。心臟彩色多普勒超聲正常，心電圖正常。入院診斷：腰椎管狹窄癥，腰椎不穩，高血壓病3級，極高危，2型糖尿病，陳舊性腦梗死。
入院后口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，1次/d，馬來酸依那普利片10mg，2次/d，血壓130～140/80～90mmHg。第3天行手術治療，入手術室后血壓200/110mmHg，停手術。入院后第7天，入手術室后血壓170/110mmHg，含服硝苯地平片10mg，2h后血壓控制在130～140/80～90mmHg，家屬知情同意后行手術治療。
氣管插管靜脈復合麻醉下經后路行腰椎板減壓、髓核摘除、釘棒內固定、椎間植骨融合術，手術順利，術中出血1800ml，輸去白細胞懸浮紅細胞4U、冰凍血漿250ml，補液3200ml。手術結束10min麻醉清醒、拔管，血氧飽和度正常，血壓140/80mmHg。手術結束35min患者安返病房，回病房后15min，患者突發意識喪失，自主呼吸停止。立即給予心肺復蘇，氣管插管呼吸機輔助呼吸。
復蘇15min后自主呼吸恢復，脫機，但患者仍處于昏迷狀態，檢查頭顱CT，結果顯示腦干、小腦蚓部、右側小腦半球、右枕葉及右側丘腦大面積密度減低影，中線居中，腦室對稱。考慮患者并發后循環惡性腦梗死，給予靜點甘露醇、依達拉奉、長春西汀等藥物治療。術后11h患者自主呼吸再次消失，給予呼吸機輔助呼吸，血壓呈下降趨勢，靜脈滴注鹽酸多巴胺維持血壓。術后48h患者病情仍無改善，呈深昏迷狀態，瞳孔散大固定，家屬放棄治療，自動出院。
2.討論
急性缺血性腦卒中是目前第一大致殘及第二大致死疾病。由于圍術期特殊的病理生理狀態，所患疾病、麻醉、制動、凝血系統的功能變化以及藥物因素等均會導致腦卒中的發生，是腦卒中的高危時期。雖然圍術期腦卒中并不是麻醉、手術的常見并發癥，但是患者的病死率卻高達4.8%～26.2%。伴隨著社會老齡化，老年患者占比逐漸增加，手術風險還將會持續上升。
本例63歲男性患者，在全身麻醉下行腰椎手術，術后1h出現嚴重的梗腦死，分析原因，主要應歸結于以下幾個方面：
①術前有嚴重的心腦血管基礎疾病。患者因高血壓病、腦梗死2次住院治療，1年前住院時發現已患有糖尿病。出院后缺乏正規的治療和監測，多重因素長期作用導致動脈硬化持續進展。研究表明，顱內動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病理基礎。
中國腦血管病一級預防指南2019版也明確指出，在可干預的危險因素當中，高血壓是腦卒中最重要的危險因素，糖尿病是腦卒中的獨立危險因素。國外研究也證實，高血壓是腦卒中的最重要的危險因素，有強烈的、連續的、一致的、獨立的相關性。
②心血管病患者并發的焦慮和抑郁，在面臨重大手術時更為明顯，本例患者第一次入手術室后因血壓過高，臨時停手術，調整血壓3d后第二次入手術室，血壓再次出現明顯增高，鎮靜、含服降壓藥物及心理疏導2h后血壓才回落到正常范圍內。誘導麻醉、插管過程中會出現低血壓期，麻醉結束拔管時患者嗆咳反應又使血壓驟升。血流動力學的大幅度改變為腦梗死的發生提供了條件。
③手術創傷和組織損傷，激活了組織因子和凝血因子，使全身處于高凝狀態。同時，術前禁食水十余小時，也加重了高凝狀態。中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版指出，靜脈溶栓是目前最主要恢復血流措施。但是近期（3個月）有顱內或椎管內手術屬于溶栓治療的禁忌證，椎管內出血可引起脊髓壓迫，導致嚴重的并發癥。
所幸的是指南將近2周內有其他大型外科手術列入溶栓相對禁忌證，可權衡風險、謹慎考慮。圍手術期腦梗死治療棘手、溶栓率低還表現在早期極易漏診，錯過溶栓治療的時間窗。術后石膏固定、水電解質紊亂以及麻醉反應等均影響腦梗死的觀察和判斷。
按照預防第一的原則，筆者體會，對于年齡較大、全身疾病多的患者，應特別關注以下幾個方面：
①認真進行術前評估，充分治療基礎疾病。我國《卒中篩查與防治技術規范》對包括高血壓、糖尿病、心房顫動在內的8個項目進行評分，高于3分的高危人群需要提前干預，采取相應措施進行預防。
郭曉斌等術前從102例重點患者中檢出31例無癥狀新發腦梗死，先行內科治療2～6周后再手術治療，術后均未出現腦梗死加重或再發。盧俏麗等研究發現，對神經功能缺損評分較高的患者，應用β受體阻滯劑調節自主神經活性，能預防高危人群的猝死，改善預后。另外，影像學檢查在術前評估中的作用也不容忽視。頸動脈易損斑塊破裂是預測腦梗死復發的有效指標，高分辨核磁共振和超聲造影能對頸動脈斑塊的穩定性進行評估。
②手術創傷、大量出血，將導致血流動力學、代謝和免疫應答的一系列改變，因此對于合并有嚴重心腦血管疾病以及老年高齡患者，宜選擇創傷小，對生命體征干擾少的手術方式，手術切忌一味追求全面、徹底、根治。
③優化麻醉方案和圍術期鎮痛管理，能促進早期康復，縮短術后住院時間。例如，在短小手術中，采用麻醉監測鎮靜的方式對老年人循環和認知功能影響小，是全麻和神經阻滯麻醉很好的替代方式。又比如，選擇全身麻醉聯合硬膜外麻醉及術后硬膜外鎮痛，相比單純全身麻醉，術后靜脈自控鎮痛能更好地緩解術后急性疼痛，促進恢復。
④在手術過程中及時補充血容量，維持血壓穩定，降低血液黏稠度，改善微循環，保證有效的腦灌注壓，防止血栓形成。圍術期腦梗死是多種危險因素相互作用的結果，應以預防為主，術前認真評估、充分準備，術中、術后積極控制危險因素，對于無法預防或已經發生的應盡量做到早發現、早治療、早康復，提高患者的生存質量，改善預后。