自發性腦出血血腫早期擴大預測診斷的研究進展

　　自發性腦出血（sICH），是指非外傷（Non-traumatic）引起的顱內動脈、靜脈或毛細血管自發性破裂所致的腦出血。自發性腦出血約占所有卒中患者的13%－30%，有很高的致殘率和致死率。

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　　血腫的擴大是自發性腦出血急性期發生神經功能惡化的一個主要因素，也是腦出血患者早期病情發生進展和預后不良的關鍵性因素。既往理論認為：自發性腦出血的血腫形成是一短暫的過程。近年來，隨著影像技術（CT、MRI）的發展，這種觀點被逐漸否定。本文對近年來關于ICH 早期血腫擴大的預測指標和CT預測征象的臨床研究進行了整理。

　　1.早期血腫擴大的標準

　　血腫擴大是指高血壓引起顱內首次出血后，存在持續緩慢出血造成血腫體積的明顯增大。關于血腫的擴大標準有兩個：（1）早期血腫擴大的標準為兩次CT掃描相對體積增大40%或血腫量增加12.6ml；（2）血腫體積相對增加33%和絕對體積增加2ml。根據目前的文獻資料顯示，國內外最多采用的早期血腫擴大標準為血腫體積增加33%。

　　2.早期血腫擴大的預測指標

　　2.1

　　血腫的體積、形態和位置

　　血腫體積、形態和位置是否與發生早期血腫擴大具有相關關系，以前研究的結果并不一致。有研究認為ICH患者血腫的體積、位置與血腫擴大無明顯相關性，而血腫形態與血腫擴大相關。有的學者認為血腫量、形態、位置均與血腫擴大有關。新近研究報道：通過一組53例ICH 患者的多因素回顧性分析研究，血腫體積是血腫擴大的一個獨立的預測因素。

　　2.2

　　發病后不同時間的影像學檢查

　　ICH患者發病后的首次及此后多次的影像學檢查，包括CT、CTA和經顱Ｂ 型多普勒超聲，距患者發病時間的不同，可以提示ICH 患者出現血腫擴大的情況。Ovesen C等采用經顱Ｂ型多普勒超聲檢查發現：所有血腫擴大均發生在首次腦出血的6h內。Brouwers等報道：391例ICH 患者在發病后3h、3－6h和超過6h應用CT和CTA的連續檢查發現，血腫擴大率分別為39%、11%和11%，另有20%的患者沒有發現確定的血腫擴大時間。這些報道表明：早期或超早期的多種影像學檢查，可以及時觀察血腫擴大的發生情況，有助于改善ICH 患者的預后。

　　2.3

　　血壓水平

　　約60%的ICH 患者在發病后出現血壓增高、尤其是收縮壓（SBP）增高的現象。血壓增高，特別是SBP＞160mmHg，被認為是血腫擴大的獨立危險因素之一。血壓增高是出現ICH 的原因，但血壓增高與血腫擴大是否相關聯，一直存在爭議。目前普遍認可的觀點是：早期“平緩而持續的降壓”，使收縮壓降至140mmHg以下，是ICH患者可能獲益的關鍵。

　　3.早期血腫擴大的CT預測征象

　　3.1CTA斑點征（Spot Sign）

　　斑點征是在CTA （Computer Tomography Angiography）原始圖像上顯示的血腫內小的一個或多個直徑約1－2mm 的增強點。Dowlatshahi D等研究表明：患者CTA 在發病后2小時內和8小時后檢查，斑點征的陽性率分別為38.5%和12.5%；斑點征的敏感性分別為0.51和0.30。YuZ等報道：在兩組ICH 血腫擴大的患者中，分別有59.4%和62.16%的患者觀察到了斑點征。Zheng J等報道：在57.14%的ICH 血腫擴大患者中觀察到了斑點征。

　　Sporns PB等報道：在ICH血腫擴大患者中觀察到了斑點征的比例為38.3%。CTA 斑點征是目前研究最多的預測血腫擴大的一個征象，其較高的特異性和準確性被一致認可。但由于斑點征需要在CT 血管造影下觀察，因而其臨床應用略有局限。

　　3.2

　　漩渦征（Swirl Sign）

　　漩渦征是一個既往主要用于硬膜外血腫的影像學征象，其表現為高密度血腫區域內同時出現形態各異（圓形、條紋形或不規則形）的低密度或等密度的區域。Selariu等在203例ICH 血腫擴大的患者中，觀察到有30.0%的患者CT影像表現出漩渦征，且這些患者一個月的死亡率明顯高于沒有漩渦征的患者。Xiong X等在一組200例ICH 患者中，35%（70/200）出現漩渦征；在發病6h內血腫擴大患者中，有46.5%（33/71）的患者出現漩渦征。

　　3.3

　　黑洞征（Black Hole Sign）

　　黑洞征表現CT影像上為血腫內存在高密度和低密度兩種病灶，高密度血腫完全包圍低密度血腫，低密度血腫常為邊界清晰的圓形、卵圓形、短棒狀影，兩者密度的血腫CT 值至少相差28HU。YuZ等通過回顧性分析129個ICH 患者，認為黑洞征與斑點征在預測血腫擴大中均有臨床應用價值。Xiong X等報道在200例ICH 患者中，15%（30/200）出現黑洞征；在發病6h內血腫擴大患者中，有33.8%（24/71）的患者出現黑洞征。

　　Li R等報道在228例ICH 患者中，發病6h內16.7%的患者出現黑洞征；在發病24h內出現血腫擴大的65例患者中，22例（33.9%）出現黑洞征。由于在CT平掃中即可觀察到黑洞征，因此，CT黑洞征可作為一種簡單易行的預測腦出血早期血腫擴大征象。

　　3.4

　　混合征（Blend Sign）

　　混合征表現為CT影像上病灶內同時存在兩種密度、界限分明且互不包含、CT值至少相差18HU的血腫。Li Q等研究中發現：172例ICH 患者中，16.9%的患者出現混合征；發生血腫擴大的61例患者中有24例（39.3%）出現混合征。Li Q等研究還顯示：混合征預測血腫擴張的敏感性、特異性和陽性預測值分別為39.3%、95.5%和82.7%。CT混合征在常規CT平掃確定和預測血腫擴大上具有高度特異性。

　　3.5

　　李琦島征（Island sign）

　　李琦島征是重慶醫科大學李琦教授和他的團隊在2017年發現CT平掃預測早期血腫擴大的一種征象。其影像學表現為CT 顯示血腫周圍存在≥3個分散的圓形或橢圓形小血腫（島征，形狀似分離的小島），這些小血腫全部與主要血腫分離；或存在≥4個小血腫，部分或全部與主要血腫相連。Li Q等報道：252例ICH 患者中，41例（16.3%）的患者CT平掃出現李琦島征；在發病6h內出現血腫擴大的85例患者中，38例（44.7%）出現李琦島征。李琦島征是一種可靠的CT成像，能獨立預測腦出血血腫擴大和預后不良。

　　4.總結和展望

　　綜上所述，自發性腦出血患者血腫早期擴大的診斷，是一個得到國內外學者廣泛重視的研究方向。而應用斑點征、漩渦征、黑洞征、混合征和李琦島征等影像學特有的征象來預測患者血腫擴大的發生情況，可望為提高腦出血的治療效果不斷提供有效的幫助。