“蚌殼狀”截骨術治療股骨干骨折術后畸形愈合再骨折診療分析
臨床資料
患者，男，61歲，35年前因右股骨干骨折在外院手術治療，術后于當地醫院復查提示股骨骨折畸形愈合，內固定存留，患者長期跛行。入院前16天患者在路邊走路時滑倒摔傷，當即感右大腿疼痛，被急送往當地縣醫院行X線檢查提示：右股骨干骨質續性中斷，右股骨骨折內固定術后。后收住我科就診，行右脛骨結節骨牽引術，甲狀腺功能檢查結果提示甲狀腺功能亢進；甲狀腺彩超提示：甲狀腺回聲欠均勻，其內可見小片狀低回聲(考慮橋本甲狀腺炎)。專科查體：平車推入病房，右脛骨結節骨牽引在位，右大腿腫脹明顯，局部皮膚無破損，可見皮下瘀青，未見張力性水泡，右大腿中、遠段壓痛明顯，局部可觸及骨擦感及異常活動，右髖、膝關節因疼痛拒動，右下肢縱向叩擊痛陽性，右踝關節及各足趾活動可，右下肢皮膚感覺未見明顯異常，末梢血運良好。
入院后完善相關術前檢查，繼續右脛骨結節骨牽引，甲巰咪唑抗甲狀腺功能亢進，預防下肢深靜脈血栓。患者于傷后19天在全身麻醉下行“右股骨干骨折原內固定取出、截骨矯形、取髂骨植骨、切開復位內固定術”。麻醉滿意后，患者取仰臥位，消毒鋪單。取右大腿前外側原手術切口逐層切開軟組織，沿股直肌及股外側肌間隙進入，剝離顯露骨折斷端，見右股骨中下段骨質膨大，部分骨質白如象牙，周圍組織廣泛瘢痕化，骨折斷端可見部分骨痂形成，未見明顯感染跡象，內固定存留。依次取出6枚螺釘及一塊接骨板。在透視確定后電刀勾勒出截骨的近端(遠端為骨折端)，2枚克氏針固定于畸形部位的近端。用4.5mm鉆孔縱向過截骨區皮質，骨刀外側截骨；截骨近端使用骨鋸橫行截骨，最后使用窄骨刀對內側截骨。將切開的肌膜及闊筋膜縫合，使得之后的擴髓能夠在一個密閉的空間內施行。再于左髂部取長約8cm皮膚切口，顯露左髂前上棘，于髂板上取15cm×1.5cm×3cm的半層髂板備用，清洗后逐層縫合關閉傷口。再取右膝關節前內側縱形切口，長約8cm，逐層暴露膝關節囊，向外側牽開髕骨，屈曲膝關節，顯露股骨關節面。選取股骨髁間窩處開口，逐步于透視下置入髓內釘導針，從解剖軸的中點置入導針。用“金手指(復位棒)”復位，C型臂透視下閉合復位骨折，因患者骨質疏松，髓腔較寬，術中采用“阻擋針”技術使導針處于髓腔中央，擴髓至截骨遠端為止，使得近端的骨髓全部沉積在截骨區，之后推過截骨區至截骨近端，再繼續擴髓至骨干近端，逐級擴髓，擴髓滿意后插入大博11mm×360mm股骨逆行髓內釘至小粗隆近端，再于股骨遠、近端分別作皮膚切口，遠端打入2枚交鎖釘，近端打入2枚交鎖釘固定。C型臂電視透視下見骨折復位滿意，內固定位置良好，安裝髓內釘尾帽。之后，將鑿下的髂骨修整后呈小條狀，植于骨折斷端。縫合肌膜及闊筋膜。生理鹽水反復沖洗傷口，清點器械紗布無誤，嚴密止血后，逐層縫合關閉傷口，不放置引流管，無菌敷料加壓包扎。術后患者定期門診復查，術后3個月可見明顯骨痂形成，術后10個月骨折完全愈合(圖1)。
討 論
該病例是1例股骨干骨折術后畸形愈合再骨折的患者。畸形程度重、持續時間長，在臨床上相對少見。鑒于本例合并甲狀腺功能亢進癥，常規進行了抗甲亢治療，在整個治療過程中未對骨折愈合造成大的影響。由于股骨干骨折的畸形愈合通常存在短縮、旋轉、成角和平移畸形，所以對于股骨干骨折畸形愈合再骨折患者的治療存在一定的困難。首先，畸形愈合導致患肢的力線、長度發生改變，手術需要盡可能的糾正這些問題；其次，通過截骨矯形后選擇何種固定方式固定也是一個需要思考的問題。發表在JBJS上的一篇文獻展示了一種新型截骨方法——翻蓋截骨術，用于復雜的骨干畸形矯形治療并取得較好的療效，國內外文獻關于翻蓋截骨術的報道較少，尤其是國內罕見報道。翻蓋截骨術是在骨干最主要的畸形區域進行截骨，將畸形部分與骨干近遠端截斷，然后將其從中間縱向截為兩半，因形狀如同蚌殼故又稱“蚌殼狀截骨”，后插入髓內釘，以髓內釘作為解剖軸恢復近端和遠端力線，最后將劈開的骨向髓內釘方向靠攏。
傳統的截骨方法都遵循Paley提出的截骨三原則，須制訂詳細的術前計劃、術中對截骨角度進行精確的把握；對于復雜的骨干畸形治療更加復雜。而翻蓋截骨術的操作更加簡單，對截骨精確度的要求較低，縮短術前準備的時間，簡化術前計劃。在內固定的選擇方面，Matsubara等和Kü?ükkaya等曾分別報告Tylor環形外固定架和Ilizarov外固定架治療下肢畸形，雖然取得一定的療效但帶架時間過長，存在針道感染和去除外固定架后再骨折的風險；Eralp等通過改進采用外固定架輔助髓內釘技術(FAN)治療下肢畸形的患者，減少帶架的時間、避免關節活動受限等問題，但依然存在操作較為復雜不利于大范圍的開展等問題。而翻蓋截骨術選用髓內釘進行固定，避免長期佩戴外固定架所導致的針道感染、關節活動受限等問題，而且與鋼板螺釘固定相比對于截骨的精確度要求較低，減少手術的時間；術后可以早期下地也有益于患者的康復；通過髓內釘擴髓技術的應用可以在骨折端產生自動植骨的效果，避免自體骨的需要。雖然翻蓋截骨術對于復雜的骨干畸形治療有較好的療效，但對于截骨區無合適的軟組織覆蓋、干骺端畸形愈合、股骨側短縮>5cm、脛骨側>3cm、骨髓炎等患者并不適用。
筆者認為翻蓋截骨術對骨干部畸形的治療有一定的優勢，尤其是對于復雜畸形的患者，術前可以簡化術前計劃、術中可以縮短手術時間、術后患者可以早期下地，翻蓋截骨術的原理就是人為制造一個骨干的粉碎性骨折，然后通過閉合復位內固定來進行治療。雖然該患者翻蓋截骨術取得了較好的療效，但熟練掌握該技術還需進一步的實踐。