1 血小板概念
血小板是血液中的有形成分之一，是血細胞中的一種。它個頭比較小，平均直徑只有3.1μm,體積4.0～7.6μm3。由巨核細胞脫落的胞質構成，無細胞核，表面覆有細胞膜。它可以變形，在靜止狀態下，呈兩面凸的圓盤狀。血小板只見于哺乳動物體內。人血液中血小板的數量變化很大，正常值為15～30萬個/微升。血小板有止血功能。在小血管破裂處，血小板聚集成血栓，堵住破裂口，并釋放腎上腺素、5－羥色胺等具有收縮血管作用的物質，是促進血液凝固的重要因子之一。血小板還有營養和支持毛細血管內皮細胞的作用，使毛細血管的脆性減少。如果血小板數量顯著減少或功能有障礙，都會導致出血傾向。如血小板減少到每微升7萬個以下時，如遇傷破出血將不易止血，若少于4萬個，就有自發性出血的可能。在有些疾病如血友病、壞血癥等雖也有出血癥狀，但血小板總數多為正常。故檢查血液中血小板數量有助于對出血性疾病的鑒別診斷。
2 血小板污染的狀況
血小板制品的細菌污染：皮膚共生的細菌如表皮葡萄球菌和桿菌是血小板污染最常見的細菌。它們在0～6℃不生長,但卻可以殘存,并在血小板貯存的20～24℃條件下迅速繁殖。Currie等指出，血小板在室溫下保存，有利于細菌的繁殖，其細菌污染較高。Blajchman等報道保存第1天的血小板中細菌數目不多,不易被檢測出來,第3天后細菌數目增加,其污染率為0.67%。Burstain等研究表明血液的污染比例為1/1000。由于血小板是5～10份混合后輸注，所以病人污染機會會增加至1/100。血小板輸血引發的敗血癥的危險程度很難估計，因為大多接受血液制品的病人病情危重，在輸血時，有相當一部分病人接受了抗生素治療。另外，許多發熱反應被誤以為是非溶血性發熱反應，或是病人潛在疾病造成的，因而部分掩蓋了敗血癥的癥狀，而沒有進行徹底的調查，1998～2000年,美國疾控中心、美國輸血協會、美國紅十字會和國防部進行了一項細菌污染的研究，有104家采供血機構參加了調查,發放了單采血小板(SDP)1804725Ｕ以及全血分離的混合血小板1033671Ｕ,發生細菌污染29例,其中6例死亡。單采血小板輸血感染敗血癥的發生率是9.98/100萬Ｕ,全血分離的混合血小板是10.64/100萬Ｕ,致死率分別為2.22/100萬Ｕ和1.94/100萬Ｕ。
3 細菌的來源
Klein等指出造成血液污染的是一些普通細菌，見表1。
表1 導致血小板污染的常見菌種 （略）
污染源包括：
3.1 采血器材 采血器材可能在制作、消毒、運輸或存儲過程中,出現耗材損壞和生長細菌。
3.2 獻血者 極少數無臨床癥狀的菌血癥獻血者;以及穿刺部位皮膚消毒不夠徹底。
3.3 周圍環境 采血環境消毒不嚴,空氣中細菌超標。
3.4 采血人員 采血過程中雙手消毒不徹底等。
3.5 血液儲存、制備過程。
4 防止細菌污染的措施
4.1 避免細菌污染
4.1.1 采血器材 采集前認真檢查采血器材。采血器材可能在制作、消毒、運輸、儲存過程中,出現破損或發霉,因此每次采集前仍必須認真檢查采血器材是否破損、發霉,液體是否清澈透明,以防止因采血器材引起的細菌污染。
4.1.2 獻血者A 加強對獻血者的篩選
獻血者菌血癥是血液污染的原因之一。Benson認為近期有皮膚破損穿刺史的獻血者可能有無癥狀的菌血癥。Golden等認為獻血者患了胃腸和呼吸道感染,就應進行血液培養,進一步收集數據,確定細菌的來源。例如，小腸耶爾森菌，有可能使獻血者成為無癥狀帶菌者。這種細菌在4℃能很好生長，成為輸紅細胞成分引起菌血癥導致死亡的主要原因。應盡可能排除菌血癥和潛在的菌血癥獻血者,避免血液引起的感染。獻血前應加強對獻血者的篩查,使其認真填寫獻血健康問詢表,詢問病史和體檢,有條件的情況下做獻血者外周血計數,觀察白細胞計數及分類。B
獻血者皮膚消毒
針穿部位的皮膚消毒對防止血液污染很重要。污染血小板的細菌可能是正常的皮膚微生物,在靜脈穿刺時,隨著血液進入血袋,所以對皮膚的消毒至關重要。使用一種理想的消毒方法可降低血液制品中細菌的污染率。McDonald等證實用2%碘酊消毒后,70%異丙醇擦洗的兩步法最有效,使細菌計數降低99.79%；此外應避免選擇瘢痕或凹陷的靜脈穿刺部位,因為該處的皮膚隱藏的細菌更多。
4.1.3 周圍環境
加強對采血環境的消毒。采血室空氣消毒不規范,將影響到獻血者穿刺創面、穿刺針、采血器具、采血者的雙手清潔程度。每天采集前對采血環境消毒,采集中盡量減少采血室的人員量及人員流動,采集完畢即通風換氣、消毒。定期對機器徹底地清潔和消毒,做空氣培養,保持一個良好的采血環境,可防止環境造成的細菌污染。
4.1.4 輸注單采血小板
由于血小板細菌污染是由獻血者皮膚細菌或無癥狀菌血癥獻血者血液中的細菌引起的，因此輸注單采血小板能減少穿刺相關的細菌污染,美國Johns
Hopkins的一項研究表明，從該醫院1987年至1998年的數據表明，單采血小板輸注從51.7%上升到99.4%，血小板輸注引起的敗血癥發生率由1/4818輸注下降到1/15098輸注，全血分離血小板引發的敗血癥比單采血小板高5.39倍。
4.2 去除最初采集的部分血液
Blajchman和Ali在1992年首先提出。皮膚上的一些細菌位于皮膚深層如毛囊、皮脂腺中,靜脈穿刺時,最初的一小部分血液可能含有皮膚的組織碎片,從而污染血液制品,表面消毒不可能完全消除與靜脈穿刺相關的細菌污染。這類問題在靜脈穿刺部位有瘢痕或皮膚皺折的重復獻血者中更加突出。基于這種致病學原理,去除最初采集的血液可降低與穿刺相關的細菌污染,尤其對降低血小板中最常見的微生物-凝固酶陰性葡萄球菌有關的污染有效。Bruneau等的調查表明，使用一種在采血針附近帶有2個15ｍl血樣收集袋的采血袋,采集血液3385袋,有2.2%血液至少從1個樣品袋中檢測到了細菌(絕大部分在第1個袋中)。Dirk
de Korte
對含有10ｍl樣品采集袋的新采血器材使用前后的細菌污染率進行了比較,結果發現使用前細菌污染率為0.39%,使用后為0.29%(P<0.05)。
4.3 輸注前檢查 在輸注前檢測細菌污染是較理想的預防措施。
4.3.1 自動細菌培養系統 應用全自動細菌培養可在6～8小時獲得細菌培養結果。通過血液培養瓶的壓力變化、pH值變化、顏色變化、微生物熒光測定、卡路里測定等確定陽性結果。
4.3.2 纖維試紙檢測 一些醫院使用纖維試紙檢測血小板的代謝改變,該方法靈敏度比培養法低,適用于輸注前使用,能有效識別并防止輸注大量細菌污染的血小板制品。
4.3.3 血小板外觀檢查
功能正常的血小板呈圓盤狀,當血小板透過光源輕輕旋轉時,會出現一種漩渦現象。當血小板遇低溫、體外保存時間延長或乳酸堆積導致pH值降低時,血小板由圓盤狀變成球狀,失去展現漩渦現象的能力。一般當細菌污染量>107CFU/ml時,漩渦現象也會消失。因此外觀檢查血小板是否具有漩渦現象,只能作為血小板細菌污染檢測的輔助方法,需要與其他方法,如染色法結合使用。
4.3.4 染色法
革蘭氏染色、吖啶澄染色法已用來檢測血小板制品的細菌,吖啶澄染色法最佳檢測的細菌濃度為104CFU/ml,革蘭氏染色法為105～106CFU/ml。染色法靈敏度較低,一般在血小板輸注前使用,如果檢測過早,陰性結果不能反映存儲期間的細菌生長。
4.4 改變血液處理方法
4.4.1 去除白細胞 在血液中細菌和病毒的分布是不均勻的,主要分布在白細胞上。Goldma等證實過濾去除白細胞能降低血細胞制品的細菌污染率。
4.4.2 降低儲存溫度 目前血小板要求在(22±2)℃連續振蕩條件保存，只能保存5天,此保存溫度下血小板會經歷儲存損傷,同時該條件利于細菌生長。
4.5 細菌滅活
由于細菌易污染血液制品,人們逐漸關注病原菌的滅活策略。這些方法包括紫外線加補骨酯,抗生素或其他消毒劑的應用。Lin等報告用補骨脂(Ｓ59)與長波紫外線(UVA)照射能有效滅活細菌,試驗發現采用150μmol/L
的Ｓ59處理后,用3J/cm2劑量的UVA照射能顯著滅活機采血小板以及全血分離血小板(BC法)中的細菌,并且處理后的血小板在體內外的止血功能無明顯改變。血小板輸血中細菌污染仍是一個尚未完全解決的難題。嚴格把握血小板的臨床輸注指征,避免不必要的輸血,近10年來血小板的輸血閾值不斷降低。醫護人員應認識到細菌污染的危險性,因為如果細菌污染的血小板制品引發了嚴重的敗血癥,那么臨床的早期發現也很重要,可為挽救病人的生命贏得時間。