［摘要］ 目的：為了解輸血醫療文書規范操作的情況，分析其中輸血醫療文書存在的問題，以便采取積極有效的預防措施，規范醫療文書書寫制度。方法：我們對2005年的輸血醫療文書進行調查。結果：共調查3 260例輸血文書，其中檢驗項目缺項、漏項共計330例，姓名寫錯共計85例，住院號寫錯共計78例，科室床號同時寫錯共計15例。結論：輸血醫療文書書具有重要的醫學價值和法律意義，為保障醫院、患者和供血單位的合法權益，輸血醫療文書規范操作，建立健全輸血醫療文書顯得非常重要。
［關鍵詞］ 輸血醫療文書；文書規范；安全輸血
隨著我國在安全輸血管理方面法律法規的不斷完善和人們法制觀念的增強，安全輸血已引起人們的廣泛關注。安全輸血是一個環節復雜、牽涉面廣、參與人員較多的工作，包括醫院、供血單位、患者和獻血者，是醫技護先后經手共同完成的一項治療任務。如何保證輸血過程中的每一個工作環節安全無差錯，完整的原始輸血記錄是提供客觀證明的依據，是安全輸血的重要管理手段之一。怎樣才能書寫好輸血醫療文書，發揮其應有的法律作用，保護醫患雙方的根本利益呢？本人對血液從醫院輸血科到輸入患者體內的一系列環節進行探討，發觀不少由于書寫不規范造成的安全隱患，現分析如下，希望能引起醫務工作者的重視。
1 材料與方法
我們對2005年的輸血醫療文書采用回顧性調查方法，逐項登記，分析記錄，結果如下。
2 結果
2.1 檢驗項目漏項共計330例 臨床科室送來的絕大部分檢查申請單特別是輸血申請單中規定的填寫受血者(患者)的幾項檢驗結果有好多都是空著。這些項目是檢驗以上經血傳播的疾病，也不知是否做了沒填上，還是根本沒有做，總之這隱藏著不少的醫學漏洞。因輸血前這些項目沒有填上或沒有做，即使事后檢測該袋血的病毒為陽性也不能完全排除受血者之前為病毒攜帶者。究竟是原來已感染還是治療后感染，原因在患者還是在輸血科、血站等哪個環節上，因此患者輸血前做血液傳染性檢測，并將結果填寫在書輸血申請單和輸血治療同意書內告知患者或家屬，可避免不必要的輸血糾紛。
2.2 姓名寫錯共計85例 醫生字跡潦草，難以辨認或信手寫成錯別字，可導致輸血工作人員登記錯誤的姓名，發至臨床科室，勢必給工作造成混亂，湊巧與其他患者同名同姓，則極易發生差錯。
2.3 住院號寫錯共計78例 住院號是患者的“身份證”，不可重復。住院號寫錯可導致錄用輸血費用張冠李戴。住院號一個數字之差就會記到別人身上，引起患者提出異議，引起糾紛。
2.4 科室、床號同時寫錯15例 臨床科室經常遷移病床或轉至其他科室，再者夜班醫生夜晚分管兩個工作，經常把東邊寫成西邊，造成錯誤，延誤了治療，引起糾紛。
3 討論
由此可見，書寫差錯雖小，但若涉及到輸血安全則決不能等閑視之，而這些差錯是完全能夠避免的，所需就是責任心。首先臨床醫生必須規范書寫，填寫正確的信息，輸血科工作人員遇有疑問時及時與臨床聯系，惟有雙方共同努力，嚴格把關，按規章制度辦事，方可防患于未然。因為輸血醫療文書是整個輸血過程的忠實再現，具有可證明性。醫療過程中的每一個環節必須嚴格遵守規章制度，否則將會造成患者健康的損害，從而也引發醫療糾紛，當患者因輸血后被感染傳染性疾病而提起訴訟時，法院認定醫院是否承擔過錯責任，首先就是看醫院是否遵守了國家制度的輸血法律法規和血液輸注的安全程序，醫院要舉證證明自己履行了法律義務，證明一切輸血環節無過錯，避免醫院不應承擔的責任，具有法律效應的是完整規范的原始輸血醫療文書。總之，輸血醫療文書規范操作是醫院遵守輸血法律的憑證，又是患者指證醫療單位是否存在過失行為的重要法律依據，是安全輸血管理的重要措施，能使出現的輸血糾紛得到客觀、公正、合理的解決。醫療糾紛作為一種社會現象不能完全避免，而醫療單位加強自我保護顯得尤為重要，除了加強宏觀管理，加強法制教育提高醫務人員整體的技術水平，加強醫療文書規范書寫制度，建立健全輸血醫療文書顯得非常重要。
(平頂山煤業集團總醫院，河南 平頂山 467000)