賀林院士最新綜述：“精準醫學”冷思考

　　近期來自上海交通大學Bio-X研究院的賀林院士等人發表點評文章，介紹了目前國內外關于“精準醫學”的一些現狀，并針對幾個根本性的問題提出了新的觀點。

　　2015年1月20日, 美國總統奧巴馬在國情咨文演講中提出“精準醫學”計劃, 一期計劃投入2.15 億美元, 涉及100萬名志愿者的基因組測序工作. 此事在國內引起了極大反響, 2015 年2月起, “精準醫學”便被當成一個嶄新的概念, 迅速成為了繼“轉化醫學”、“個體化醫學”之后, 相關網站、論壇或會議競相討論的熱門詞匯.

　　2016 年初, 國家科技重大專項“十三五”發展規劃“精準醫學研究”重點專項計劃正式啟動, 全國各地的醫療和研究單位紛紛醞釀和開展起各類疾病的“精準醫學”項目, 火熱程度堪比曾經的“轉化醫學”熱潮. 反觀轉化醫學, 自1996年Lancet正式提出相關概念以來已有20 年, 期間雖然“冠名”了數目眾多的各式研究, 但最終實現轉化目標的研究卻寥寥無幾, 在我國可以說沒有非常成功的例子, 反映出一種低效的“亂象”. 如今精準醫學是否會重蹈覆轍? 該如何避免盲從, 規劃好自己要走的“精準醫學”之路? 對此賀林院士指出需要對以下幾個根本性的問題進行必要的“冷思考”.

　　其中之一就是關于美國的精準醫學計劃和我國的精準醫學計劃有何異同?

　　美國的“精準醫學”計劃與之前的一系列基因組計劃是一脈相承的: 1990~2003 年間的國際人類基因組計劃(The Human Genome Project, HGP)獲得了世界上第一套完整的人類基因組序列； 2002~2010 年間的國際人類基因組單體型圖計劃(The International HapMap Project, IHP)確定和編目了人類基因組單核苷酸多態性(SNP)位點； 2008~2012 年間的千人基因組計劃(1000 Genomes Project)得出了迄今最詳盡的人類基因組基因多態性圖譜. 2006~2015 年間的癌癥基因組圖集計劃(The Cancer Genome Atlas, TCGA)發現了近1000 萬個癌癥相關基因突變.

　　在此基礎上, 美國總統奧巴馬于2015年初宣布了“精準醫學”計劃, 計劃在2016年就以下三個方面開展工作: (ⅰ) 以科學研究為導向的百萬美國人測序與癌癥基因組計劃； (ⅱ) 以政府功能為導向的相關法規標準的建立； (ⅲ) 以市場為導向的公私合作模式的建立. 可見, 美國的“精準醫學”計劃目標非常明確, 即要將癌癥的基因組學研究成果逐步推廣到臨床應用中去, 實現從科研成果到市場產品的轉化.

　　中國的“精準醫學”相關活動開始于2015年上半年, 科技部召開了首次“精準醫學”戰略專家會議, 決定2030年前在精準醫療領域投入600億元, 并成立了由19名專家組成的國家精準醫療戰略專家委員會. 2016年3月, 科技部公布了“十三五”“精準醫學”重大科技專項, 發布了具體的研究規劃. 該規劃所涉及的科研內容包括生命組學技術的開發, 大規模人群隊列研究, 臨床大數據資源的整合、存儲、利用與共享平臺的建設, 惡性腫瘤、心腦血管疾病、代謝性疾病、呼吸系統疾病、免疫性疾病、神經精神類疾病以及罕見病等多種疾病的精準防治方案的研究, 個體化精準用藥的研究等. 相比美國版兼顧研發和臨床轉化的“精準醫學”計劃, 中國版的“精準醫學”計劃更側重研發, 研發的內容也更為豐富, 涵蓋了更多類別的疾病以及更多層面的生化表型信息, 更注重臨床數據信息的整合和分享, 更強調預防、診斷和治療等多階段的精準操作, 并鼓勵開展臨床隊列研究. 其中將精準醫學概念應用于預防醫學值得一提, 所謂“上醫治未病”, 把潛在的疾病及時扼殺在搖籃里不僅能保障個人的生活品質, 而且能有效節省國家和社會的醫療資源. 因此總的來說, 我國的“精準醫學”計劃是一項相當全面的科研計劃, 借助國內的人口優勢, 我們有希望領先歐美各國在中國人群中率先開發出一系列有中國特色的精準醫學方案. 不過值得注意的是,

　　當前中國版的“精準醫學”計劃所產出的研究結果將通過何種途徑推向臨床應用, 仍然有待國家出臺后續計劃. 在這個過程中, 科研單位、醫療機構、有關公司和市場之間能否進行合理有序地溝通和合作, 實現互利共贏的良性循環, 恰恰是決定“精準醫學”計劃成敗與否, 即最終能否有效減輕社會疾病負擔的關鍵步驟. 美國版“精準醫學”計劃已在該部分作了重點部署(政府與市場端的工作設置), 中國版的“精準醫學”計劃將如何結合中國國情推出相關工作安排, 值得進一步思考、討論, 拭目以待.

　　作者指出，精準醫學作為一項龐大而復雜的科研及社會工程, 目前可以集中精力優先解決的幾個問題有:

　　(ⅰ) 個體化用藥問題, 即針對現有藥物治療時出現強烈副反應或療效不佳的患者個體開發精準篩查方法, 并設計個性化的替代性藥物；

　　(ⅱ) 罕見疾病的精確診斷, 罕見病病因中有較高的比例是基因突變, 通過對罕見病家系進行系統測序研究有望檢測出致病基因, 并開展針對性的基因治療；

　　(ⅲ) 遺傳異質性問題, 即參考國外的風險或致病基因變異列表, 在中國人群中開展篩查工作時, 需要重新評估這些變異在中國人群中的風險程度或實際致病效應, 建立中國人群的風險或致病基因庫；

　　 (ⅳ) 建立患者或疾病高危人群的實時監測平臺, 收集個體層面具有時間序列特征的臨床數據. 比如目前有手機健康軟件能夠供患者隨時上傳最新的疾病資料, 與醫生及時溝通, 在有效收集數據的同時也大大方便了醫生對精神病、糖尿病等慢性病患者的個性化監測和管理

　　工作；

　　(ⅴ) 復雜疾病的病理學亞類區分, 即根據基因組學、蛋白質組學、代謝組學等各個組學平臺的檢測結果, 結合臨床和環境等信息, 對復雜疾病的患者群體進行病理甚至病因學上的重新分類, 促進基于亞類特征的精準治療方案的開發工作.

　　由于“十三五”的“精準醫學”計劃更多的是一項臨床防治方案的研發計劃, 而不是已經可以在臨床應用的某種“高級醫術”, 因此當前以“精準醫學”為噱頭的任何商業或醫療活動需引起足夠警惕. 展望未來合理的臨床或市場應用情境, 根據“新醫學”概念, 即“新醫學=老醫學+(基因)組學+遺傳咨詢”, 遺傳咨詢將在未來的臨床推廣工作中發揮核心紐帶作用. 遺傳咨詢工作者可協同科研工作者、傳統醫生、政府、法律人士和相關企業將“精準醫學”計劃的研究成果以恰當的方式為普通民眾所了解、所接納, 從而促進醫療機構順利開展精準醫療活動, 減少醫患糾紛, 有效改善人民的健康狀況. 我國目前的遺傳咨詢現狀并不樂觀, 遺傳咨詢政策缺失, 專業機構缺乏, 遺傳咨詢師等技術人員也嚴重不足. 而美國、加拿大等發達國家早已建立了相對完善的遺傳咨詢體系, 比如針對罕見病的遺傳學結果解讀以及后續治療方案的選擇, 已經能夠形成一套較為成熟的方法流程并為患者所清晰了解. 我國的遺傳咨詢工作處在時不我待的緊迫時刻, 亟需完善我國的遺傳咨詢工作體系以及相關法律法規, 以迎接“精準醫學”計劃的研究成果, 促進有效的臨床轉化.