1 臨床資料
患者，男，52歲，工人，于1999年因進行性吞咽困難3個月，X線吞鋇檢查后診斷為食管癌入院。經過術前準備，于8月11日在乙醚氣管內麻醉下行食管癌切除術，于8月18日(術后第7天)上午9時30分靜脈輸入O型血150ml。該血液系用ACD-J液保存17天，與患者同型，無交叉凝集反應。輸血時體溫37.4℃，呼吸26次/min，脈搏96次/min。檢查：兩肺叩診清音，無發實及過度反響，呼吸音正常，未聽到啰音，心率較快，律整音鈍。于輸血75ml后，病情突然變化，表現有心慌、寒戰、呼吸困難、發紺、高熱、脈搏加快、血壓一時增高，繼而下降，進入休克狀態。立即給予氧氣吸入及停止余血輸入，并肌注度冷丁100mg。但病情進一步加劇，并出現躁動不安、神志恍惚。11時體溫39.1℃，白細胞1.8×109/L(連續兩次檢查)、N 86%，L 14%。給予魯米那鈉01g肌注及靜滴四環素0.2g，每12h 1次，并加大青霉素及鏈霉素用量。患者血壓逐漸下降，至12時15分血壓至84/52mmHg，脈搏156次/min，但末梢循環良好，足背動脈可明顯觸及，給予50%葡萄糖40ml股動脈注入，去甲腎上腺素4mg加入300ml 5%葡萄糖液體內靜脈滴入。但血壓繼續下降，至13時30分血壓降至70/50mmHg，體溫40.4℃。開始物理降溫，體表冰敷及冰水保留灌腸，30min后安靜。復查白細胞19.2×109/L，N 95%，L 5%。14時輸入新鮮血300ml，靜脈滴注氫化可的松100mg。18時呼吸困難減輕，神志清，體溫38℃左右。21時檢查白細胞72×109/L，N 96%，L 4%，未見幼稚細胞。
第二天仍處于低血壓狀態，需用去甲腎上腺素才能維持收縮壓在80mmHg左右，體溫在35.8℃～36.6℃之間，皮膚發現有散在的出血點，并見有3cm×1cm大小的皮下出血斑多處。48h后停用去甲腎上腺素。72h后血壓始終維持在100/60mmHg左右，復查白細胞45×109/L，N 98%，L 2%，一般情況逐漸恢復，共住院67天痊愈出院。
當天查血清鉀2.85mmol/L，鈉112mmol/L，氯化物96.3mmol/L，二氧化碳結合力19.0mmol/L，黃疸指數12u，凡登白反應直接陽性，膽紅素1mg/dl，尿常規多次檢查陰性，無血紅蛋白尿。
2 病例分析
根據上述表現、體檢及臨床經過，可排除食管癌開胸手術后常見的并發癥，如吻合口瘺、肺部并發癥等，因為是輸血中突然發生，因此應從輸血不良反應方面進行考慮。常見的輸血不良反應有發熱反應、溶血反應、變態反應、血循環負荷過重反應及細菌污染血液反應等。
2.1 發熱反應 多在輸血中或輸血后出現，主要表現為發冷、寒戰、發熱，可伴有全身不適或惡心、嘔吐、出汗，一般不出現休克，經適當處理后1~2h即可好轉，因此本例表現與發熱反應不符。
2.2 溶血反應 主要是因血型配合禁忌，或輸入了紅細胞已破壞的血液，如血液的保存超過有效期或血庫保存血液的溫度不當，在室溫內放置過久等。溶血反應的輕重程度不一，輕者和發熱反應相似，嚴重病例可很快引起患者死亡。其典型表現是輸入少量溶血后，突感頭脹、心前區緊迫感、腰背部脹痛，并可迅速出現休克和進入昏迷，患者如度過休克關，則進入急行腎衰竭期，以少尿或無尿為主要表現，尿中有蛋白、管型及血紅蛋白尿，輸血后第2天可出現黃疸。本例輸入同型血液，無交叉凝集反應，無溶血反應最常見的腰痛，尿液多次化驗基本正常，無血紅蛋白尿，黃疸指數僅12u，未見溶血現象，這些都不支持溶血反應。
2.3 變態反應 本例在輸血中突然發生，有呼吸困難、發紺及休克表現，是否有變態反應的可能？患者雖然有上述類似變態反應的表現，但未發現有蕁麻疹和血管神經性水腫，嗜酸粒細胞也未增多，兩肺未聞及哮鳴音，休克是逐步加重的，且末梢循環良好，這些與變態反應不符。
2.4 血循環負荷過重反應 主要是由于短期內輸入大量液體，尤其是血液和含鹽液體，引起充血性心力衰竭及急性肺水腫，特別是老年或心臟病患者，突然出現呼吸困難，發紺，咳出大量泡沫樣血痰，兩肺布滿濕啰音，頸靜脈常可見怒張。本例僅輸血75ml，速度不快，無急性肺水腫表現，可排除血循環負荷過重反應。
2.5 細菌污染血液反應 是由于大量細菌及其毒素輸入受血者體內而引起的一系列表現。患者出現劇烈寒戰，繼之高熱，體溫可達41℃或更高。也可出現心慌不安、出冷汗或腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。毒素使血管擴張，可有面部潮紅，結膜充血，嚴重者出現血壓下降進入休克狀態。白細胞顯著增高，多在20×109/L以下，中性白細胞高達90%以上。如不及時搶救，患者可因毒血癥或急性腎衰竭而死亡。
本例的臨床表現與細菌污染血液反應相似，因而考慮細菌污染血液反應的可能性最大。患者反應出現后，開始血壓一度升高，可能為細菌毒素作用于中樞神經系統，引起興奮性血壓升高，但迅速轉為抑制血壓下降。最初化驗白細胞降至1.8×109/L。有學者用假單細胞桿菌污染血和內毒素注入兔靜脈中，注射后白細胞總數立即下降，24h最高，這似乎有助于假單胞桿菌污染血液反應的診斷。患者反應后第二天全身皮膚有散在出血點及皮下的出血斑，考慮與輸入污染血所致的凝血機制紊亂有關。
通過以上分析，本例以細菌污染血液反應可能性最大，引起污染的細菌可能是假單胞桿菌，為了確定診斷應進行細菌學檢查。細菌學檢查結果：直接涂片，發現大量革蘭陰性桿菌，將分離的血漿細菌計數為2億50萬/
ml，分別分孵箱、冰箱（4℃)及室溫（27℃~30℃)培養，24h后觀察，冰箱內生長，48h后室溫內生長，3天后孵箱內仍未見生長，將其移于冰箱內24h后觀察已生長。經進一步細菌學鑒定，證實為假單胞桿菌。
3 討論
3.1 要提高對輸入污染血的警惕性 根據臨床表現及細菌學檢查結果，證明本例為輸入假單胞桿菌污染血液所致的嚴重反應。目前，輸血工作在許多基層醫院都已廣泛開展起來。因此，對輸血可能出現的不良反應，要有足夠的認識和警惕，特別是細菌污染血液反應，是各種輸血反應中最危險的一種，據文獻記載，輸入20ml即可導致死亡，死亡率高達60%。1965年以前國內所報道的11例中有6例死亡。據我們了解，1972年某醫院從外單位借回一批血液，一次發生細菌污染血液反應4例，其中2例死亡，細菌污染血液反應的危害程度，與細菌的種類、毒力、數量及受血者的機體抵抗力有關。特別是革蘭陰性桿菌所引起的反應最為嚴重，常引起嚴重的持續性休克，而且常伴有皮膚充血及血管擴張。如本例患者突然血壓降至70/50mmHg，但末梢循環良好，四肢溫暖，足背動脈也甚易觸及，這也是細菌污染血液反應的特征之一。由于手術中經常需要輸血，在全身麻醉及手術的情況下，容易將細菌污染血液反應誤認為其他反應而延誤診斷及處理。因此對輸血患者，特別是輸入較陳舊的血液或血漿時出現原因不明的低血壓，或者伴有皮膚充血及血管擴張，或者手術中出現毛細血管滲血增多，就要考慮到有無污染反應的可能，對懷疑病例，應立即停止輸血，將余血進行細菌學檢查，包括直接涂片、培養及細菌敏感試驗。前者很快即可得出結果，對初步診斷有很大幫助。文獻中所報道的病例大多數是革蘭陰性桿菌污染，且能在低溫下繁殖，而孵箱中培養反而不易生長，故培養應包括冰箱（4℃),37℃及室溫，也可取受血者血液及尿液進行細菌培養。
3.2
治療中要抓住重點
關于細菌污染血液反應的治療，重點在于抗休克及抗感染。抗感染應及時選用大劑量的廣譜抗生素和幾種抗生素聯合使用，最好能直接靜脈滴注。由于革蘭陰性桿菌污染的機會多，故在選用抗生素時應有所側重。在抗休克方面，除輸液、糾正酸中毒外，應及時增強機體的抵抗力。注意保護腎臟，留置導尿管，觀察尿量變化，必要時用利尿劑。早期使用大劑量皮質激素對休克的恢復有好處，高熱患者可予物
理降溫。
3.3
重在預防
通過本例的教訓，今后應積極預防這類輸血反應的發生。造成血液污染的原因，多為采血器具或保存液消毒不完善，獻血員穿刺皮膚消毒不嚴，采血或輸血過程中沒有嚴格遵守無菌操作，及血液保存溫度過高或輸血前在室溫中放置過久等。從其他單位取血，在轉運途中應用冰瓶保存，盡量減少振蕩，避免污染封口，并要及時使用，避免久貯。于輸血前做好認真的肉眼鑒定，如果發現溶血，血漿變為暗灰色或黃褐色
，血漿中有白色凝塊及膜狀物浮出，沉淀增多，或血漿中有較多的氣泡出現者，應疑為血液已被污染，必須進一步檢查。雖然有的學者認為肉眼觀察不可靠，但至少可起到初步檢查的作用，在輸血中應嚴密觀察，發現反應時立即停止輸入余血。