木霉屬真菌是一類常見的植物腐生菌和木腐菌，一直被認為是污染菌。木霉引起侵襲性感染的報道越來越多，免疫功能低下患者的侵襲性感染的報告尤為多見。長梗木霉是引起侵襲性真菌感染較為常見的菌種。本研究將分析1例長梗木霉感染引起的侵襲性腹膜炎病例。
病例資料
患者女，64歲，因下肢浮腫12年、腹痛1周入院。入院診斷為：（1）腹膜透析后腹膜炎；（2）慢性腎小球腎炎5期；（3）腎性高血壓。患者入院前12年，因尿蛋白++～+++，血肌酐升高，伴血壓升高，診斷為慢性腎炎。2015年9月，患者腹膜透析后出現腹痛伴腹瀉，腹透液混濁，無發熱，考慮腹透相關性腹膜炎，給予腹透液加抗菌藥物及靜脈用藥治療，5 d后無明顯好轉予拔除腹透管。
診治過程
2015年9月26日，血常規檢測提示白細胞計數為31.41×109/L，中性粒細胞百分比為95%，給予萬古霉素聯合頭孢他啶治療，后改為頭孢哌酮-舒巴坦聯合莫西沙星治療。9月29日，加用口服氟康唑片聯合治療。10月13日，腹水培養提示絲狀真菌生長，細菌培養陰性，給予氟康唑治療。腹水培養多次提示絲狀真菌生長，抗真菌藥物改用伏立康唑。11月10日，結合藥物敏感性試驗結果，調整為用兩性霉素B治療，停用伏立康唑。使用兩性霉素B治療后腹水逐漸減少，約每日引流100 mL。12月28日，腹水穿刺液培養真菌、細菌均為陰性，血常規檢測提示白細胞計數為5.53×109/L，中性粒細胞百分比為78.4%。
結果
腹水經直接涂片鏡檢，顯示疑似真菌菌絲和孢子，真菌接種于沙保弱培養基，分別放置于26和35℃進行培養。48～72 h后，在35和26℃培養的沙保弱平板上均有明顯絲狀菌落生長。培養后的菌落可觀察到白色至淡綠色的絮狀綠色菌絲（圖1）。顯微鏡觀察可發現，菌絲體光滑、分隔、分枝長的分生孢子梗，分枝呈現寬角度，可見瓶形的瓶梗（圖2）。使用ITS 1～4測序分析，結果為長梗木霉，鑒定率為99%（Gen Bank： KP326575.1）。
注：（a）腹水直接涂片（乳酸酚棉蘭染色，高倍鏡）；（b）腹水培養3 d（沙保弱培養基，35℃）；（c）腹水培養5 d（沙保弱培養基，35℃）；（d）腹透導管培養2 d（沙保弱培養基，35℃）；（e）腹透導管培養5 d（沙保弱培養基，35℃）；（f）腹透導管培養2 d（血平板，35℃）
圖1 長梗木發霉直接鏡檢和培養基上的菌落形態
注：（a）腹水培養3 d后菌落，乳酸酚棉蘭染色高倍鏡顯示的菌絲與孢子；（b）腹水培養3 d后乳酸酚棉蘭染色油鏡顯示的菌絲“十字架”結構
圖2 長梗木霉培養后的顯微鏡下結構
經荷蘭CBS真菌生物多樣性研究中心復核鑒定，結果一致。該菌株的藥物敏感性試驗結果為：氟康唑128 μg/mL、伊曲康唑16 μg/mL、泊沙康唑2 μg/mL、兩性霉素B 2 μg/mL、伏立康唑1 μg/mL、米卡芬凈8 μg/mL、阿尼芬凈8 μg/mL和卡泊芬凈8 μg/mL。
討論
木霉引起的侵襲性真菌感染，對于免疫抑制患者具有較高的發病率和死亡率。有研究發現，長梗木霉在某些情況下對兩性霉素B也有較高的耐藥性。
本病例侵襲性長梗木霉的分離多達8次，臨床治療具有一定的效果。研究表明，伏立康唑治療臨床和環境真菌的體外活性較氟康唑和兩性霉素B高。體外抗真菌藥物敏感性試驗表明，其對伏立康唑和兩性霉素B相對敏感。
總之，侵襲性木霉感染很可能被誤診為其他類型的透明絲孢霉病。宿主因素很可能會影響治療的效果，綜合評價患者的病情，早期快速的診斷和治療對侵襲性真菌感染的救治意義重大。