困難氣道（difficult air way，DA）的管理與麻醉安全和質量密切相關，30%以上的嚴重麻醉相關并發癥（腦損傷、呼吸心搏驟停、不必要的氣管切開以及氣道損傷等）是由于氣道管理不當引起的。因此，所有患者都必須在麻醉前對是否存在困難氣道做出評估。但是，有時術前評估基本正常的患者，也可能出現意想不到的氣管內插管困難或通氣困難。現將本院收治的術前評估為非急癥困難氣道演變為急癥困難氣道1例患者報道如下。
1臨床資料
患兒，男，9歲，體質量23kg。因“發現咽部新生物4個月”入院。入院前4個月，患兒無明顯誘因出現咽部不適與異物感。感冒后加重，無明顯呼吸困難、吞咽困難以及人睡后憋醒癥狀。體位改變對癥狀無明顯影響。既往無特殊病史，生命體征平穩。專科查體：咽部慢性充血，雙側扁桃體I度腫大、表面無膿性分泌物，會厭與舌根間見暗褐色新生物，直徑約2 cm，表面光滑，余會厭谷、梨狀窩、室帶、聲帶、喉室均無法窺及。聽診患兒心肺（一）。
血液系統檢查：C反應蛋白35.27mg/L（上升），乳酸3.74mg/dL（上升），余無明顯異常。CT提示：（1）下會厭后上方見一大小約2.8 cm×1.9 cm×1.9 cm的結節狀等低密度影，邊界規整；（2）右側上頜竇、雙側篩竇、左側上中下鼻道均見異常密度影。纖維喉鏡檢查示：會厭囊腫。診斷：會厭囊腫。擬擇期在全身麻醉下行會厭囊腫切除術。
患兒入手術室行常規監測，開放外周靜脈。監測生命體征平穩，吸空氣氧飽和度為97%。于坐位給予患兒2%利多卡因5mL霧化吸入，氧流量5L/min。5min后，患兒平臥頭低腳高20度位，右側鼻腔塞入（2%利多卡因5mL加3%鹽酸麻黃堿注射液1mL）混合液充分浸潤的棉拭子行表面麻醉。5min后，靜脈給予硫酸阿托品注射液0.3mg、咪達唑侖注射液1.5mg。同時以8%七氟醚預充呼吸環路后將面罩緊扣患兒面部，患兒焦躁不耐受，不予合作以至于無法緊扣面罩繼續加深麻醉。
遂靜脈給予丙泊酚50mg，患兒意識消失，自主呼吸逐漸變淺慢，氧飽和度維持在98%左右。置人喉鏡，見舌根巨大囊腫，余完全不能暴露。持5.5#氣管導管擬經右側鼻腔行盲探下氣管插管。患兒氧飽和度突然下降至93%，并還在繼續下降。立即取出喉鏡，放棄還未進行的氣管插管，行面罩給氧。此時患兒出現呼吸困難、三凹征、鼻翼扇動等癥狀。
麻醉醫生感覺氣道阻力極大，因此，無法行密閉面罩控制給氧。繼而患兒口唇青紫，氧飽和度急劇下降，煩躁不安、用力掙扎。立即行環甲膜穿刺，由于患兒劇烈掙扎與不合作導致2次環甲膜穿刺均失敗。此時患兒氧飽和度已降至30%，并還在繼續下降，心率也由最初的95次/分降至60次/分，并還在繼續下降。立即墊肩，行緊急氣管切開。切開氣管表面皮膚瞬間，突然感覺氣道阻力明顯降低，能夠面罩緊閉下控制呼吸。遂在緊閉面罩控制呼吸的同時繼續行氣管切開術。
患兒氧飽和度快速上升，在3min內上升至96%，心率也恢復正常。氣管切開術后，改為氣管切開導管連接麻醉機給氧。靜脈給予甘露醇100mL，并采用靜吸復合麻醉加深麻醉。術中舌根處、會厭上見完整囊腫，咽后壁均不可見。外科醫生順利切除囊腫，吸盡口腔內血液、分泌物。手術完成后，患兒生命體征平穩，蘇醒后帶氣切導管送回病房。術后第2天在局部麻醉下拔出氣管切開導管，縫合氣切傷口。術后第5天患兒順利出院。
2討論
本例患兒是一個術前明確的困難氣道。在舌根與會厭間存在一巨大囊腫，會厭、咽后壁、聲門等完全無法暴露。麻醉中存在插管困難、插管過程中囊壁破裂、囊液反流誤吸，囊腫堵塞氣道致通氣困難、室息、死亡等巨大風險。所以，此類手術麻醉風險極大，需向家屬充分告知麻醉風險，同時麻醉醫生需做好插管失敗搶救準備。
對于此類術前已經明確的困難氣道患者，臨床上常常采用的是在保留患兒自主呼吸的狀態下進行氣管插管。插管前進行充分的氣道表面麻醉是為了減少插管時患兒的不適感，頭低腳高臥位可以降低插管過程中因囊壁破裂、囊液流出而導致反流誤吸的風險。七氟烷因其對自主呼吸的影響較小，因此，在困難氣道患者的麻醉中得到廣泛應用。
本例患兒在置人喉鏡后，可觀察到患者面罩通氣困難，氧飽和度迅速下降，考慮原因主要為：（1）由于在整個麻醉誘導過程中，由于患者的不配合導致吸入麻醉效果不佳，麻醉深度不夠。淺麻醉狀態下置入喉鏡，患者發生了喉痙攣而出現通氣困難；（2）由于丙泊酚的呼吸抑制作用及松弛咽喉部肌肉作用導致口腔內結構位置的改變以至囊腫堵塞氣道，使緊閉面罩控制給氧失敗；（3）由于插管前的淺麻醉狀態可能使患者的口腔氣道分泌物增多，從而反流進入氣管導致喉痙攣。這一系列的反應使一個非急癥困難氣道迅速演變為急癥困難氣道。
總結經驗如下：首先，應加強術前與患者的溝通，讓患兒詳細了解麻醉步驟以及在誘導過程中可能的不適，才能取得患者最大程度的配合。其次，對于此類困難氣道患者進行插管時，若患者能夠積極有效的配合，采用纖維支氣管鏡清醒插管將是最安全的方法。若患者為小兒或者不合作者，可以采用七氟烷吸入麻醉誘導適當鎮靜，而采用濃度遞增法能夠更加有效、安全地管理氣道，在進行窺喉時，合適的麻醉深度是很有必要的。
最后，在非急癥困難氣道演變為可疑急癥困難氣道時，也許適當改變患者體位如側臥位、墊肩等動作就可以有效緩解氣道阻塞。本例患兒，正是一個簡單快速的墊肩動作再次改變了口咽腔內的結構位置，使氣道阻塞緩解，面罩密閉下控制給氧得以進行，急癥氣道消失。給外科醫師爭取到了氣管切開的時間，挽救了患兒的生命。在特殊情況下，改變患者體位甚至可以避免患者因誤診為急癥困難氣道而遭受不必要的損傷。