解放軍 202 醫院兒科 馬學梅
腦脊液檢查可以為許多感染性及非感染性神經系統疾病提供重要的診斷信息。前幾天學習了兒科腰椎穿刺術，今天一起來看下腦脊液的意義解析。
腦脊液的產生
腦脊液由側腦室、第三腦室和第四腦室的脈絡叢產生，經腦（脊髓）蛛網膜和軟腦（脊）膜間的蛛網膜下腔循環，由位于上矢狀竇和顱內靜脈竇及脊神經根周圍的蛛網膜絨毛重吸收。
腦脊液壓力
腦脊液分泌和重吸收保持平衡，維持腦脊液壓力正常。
正常新生兒腦脊液壓力為 30~80 mmH2O，兒童為 50~200 mmH2O。應注意，患者體位、放松程度等均可影響腦脊液壓力的測定結果。
感染、出血或腫瘤等可改變腦脊液分泌和重吸收之間的平衡，從而導致顱內壓增高。急性感染時腦脊液壓力可迅速增高。顱內壓增高時，可引起腦疝而發生呼吸抑制和死亡。
腦脊液的構成
1. 黃變
正常腦脊液是無色清亮的。若紅細胞＞6000 個/uL，腦脊液會呈肉眼可見的血性改變。
紅細胞進入腦脊液后迅速溶解。血紅蛋白先分解為含氧血紅蛋白（粉紅色），再分解為膽紅素（黃色），導致腦脊液黃變。
紅細胞進入蛛網膜下腔后最快 2~4 個小時可檢測到黃變，可持續 2~4 周，因此黃變常被用于蛛網膜下腔出血的診斷。
黃變也可伴發于腦脊液蛋白質濃度增加（150 mg/dL）或高膽紅素血癥（血清膽紅素>10~15 mg/dL）時。
2. 細胞
正常腦脊液無細胞。腰穿時腦脊液白細胞不超過 5 個/uL 和紅細胞不超過 5 個/uL 在成人中為正常。
對于新生兒，腦脊液白細胞計數>20~30 個/uL，應考慮異常。
對于 29~90 天的嬰兒，腦脊液白細胞計數>9 個/uL 為異常。
3 個月以上兒童，腦脊液的白細胞計數>6 個/uL 為異常。
腦脊液細胞計數應在腰穿后立即檢測，若檢測時間超過 1 小時，計數可能出現假性低值。
腦脊液白細胞增多并不能診斷感染，因其可見于多種感染和非感染性疾病。腦脊液細胞計數必須與臨床表現相聯系。
穿刺損傷后的預計白細胞計數-腰椎穿刺過程中可能傷及小靜脈，造成腦脊液中紅細胞和白細胞數量都增加。
若懷疑有穿刺損傷，且外周血白細胞計數無異常降低或升高，關于估計腦脊液中白細胞計數的方法：每 1000 個腦脊液紅細胞，則減去 1 個腦脊液白細胞。
貧血或周圍血白細胞升高患者用 Fishman 等式估計腦脊液中白細胞計數：WBC（CSF 估計）= WBC（CSF）-WBC 血×RBC（CSF）/RBC 血。
其中，WBC（估計）為估計腦脊液的白細胞計數，WBC（CSF） 和 RBC（CSF）為穿刺損傷后的腦脊液白細胞和紅細胞計數，WBC 血和 RBC 血為周圍血白細胞、紅細胞計數。
應注意，當存在穿刺損傷時，沒有哪個公式能準確的糾正腦脊液中的白細胞以排除腦膜炎，因此，臨床懷疑腦膜炎的兒童進行創傷性腰穿后，在等待結果出來之前應按照腦膜炎治療。
化學成分
1. 蛋白質
蛋白質基本上被血－腦屏障阻擋而不能進入腦脊液。進入腦脊液的蛋白質主要由可穿過毛細血管內皮細胞的胞飲囊泡內運輸而到達腦脊液。
新生兒的正常腦脊液蛋白質濃度為 0.2~1.2 g/L（20~120 mg/dL）
兒童為 0.2~0.4 g/L（20~40 mg/dL）
腰椎穿刺損傷也可引起腦脊液蛋白質升高。損傷出血時，每 1000 個紅細胞/uL 大約對應 1 mg/dL 的蛋白質。
腦脊液蛋白質濃度增加在感染和非感染性疾病中均可發生。腦脊液蛋白質濃度增高在腦膜炎痊愈后可持續數周到數月，因此，其升高對評估治療反應沒有意義。
2. 葡萄糖
腦脊液中葡萄糖濃度通過易化運輸和單純擴散而維持。正常的腦脊液與血清葡萄糖之比約為 0.6。
腦脊液葡萄糖濃度新生兒為 3.9~5.0 mmol/L
兒童為 2.8~4.5 mmol/L
腦脊液葡萄糖濃度異常降低可見于細菌性腦膜炎、分枝桿菌、支原體和真菌性中樞神經系統感染。
腦脊液葡萄通濃度<18 mg/dL（1.0 mmol/L）強烈提示細菌性腦膜炎。
腦膜炎恢復期間，腦脊液葡萄糖濃度比腦脊液細胞計數和蛋白質濃度更快恢復正常。
腦脊液葡萄糖濃度在多數中樞神經系統病毒性感染期間正常，但在腮腺炎病毒、腸道病毒、單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒引起的腦膜腦炎患者中，偶見中度降低。
在新生兒和嚴重高血糖的患者中，腦脊液與血清葡萄糖之比的實用性有限。
3. 乳酸鹽
腦脊液中乳酸鹽濃度是鑒別細菌性和病毒性腦膜炎的一個有效指標。
據研究，其診斷準確度優于腦脊液白細胞計數、葡萄糖和蛋白質濃度，但在腰穿前接受了抗生素治療的患者中，其敏感度較低。
病毒性腦膜炎
典型表現：
腦脊液白細胞計數常低于 250 個/uL，一般均低于 2000 個/uL
白細胞分類計數一般以淋巴細胞為主，早期可能以中性粒細胞為主，在 24 小時內轉為以淋巴細胞為主
腦脊液蛋白質濃度常低于 150 mg/dL。腦脊液蛋白質濃度>220 mg/dL 時，病毒感染的可能性低于 1%
腦脊液葡萄糖濃度常高于血清葡萄糖濃度的 50%，但在某些病毒感染時，偶可見中度降低（見前述）
細菌性腦膜炎
典型表現：
腦脊液白細胞計數>1000 個/uL，常以中性粒細胞為主
腦脊液蛋白質濃度>250 mg/uL
腦脊液葡萄糖濃度<45 mg/dL(2.5 mmol/L)