非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心電圖及臨床表現復雜多樣且不典型，在急診時易延誤診斷或漏診。對我院2003—2006年急診收治的97例NSTEMI患者進行回顧性分析，了解NSTEMI的臨床特點及誤診原因。
1 臨床資料
1.1一般情況：97例患者按文獻〔１，2〕標準及臨床表現診斷為NSTEMI，其中男40例，女57例；年齡55~85歲，平均（71.６±５。５）歲；有心絞痛病史84例，糖尿病53例，高血壓病59例，心力衰竭（心衰）37例，陳舊性心肌梗死（心梗）28例，否認有支氣管哮喘病史。
1.2 臨床表現：73例以喘憋、胸悶為首發癥狀；56例無胸痛；55例咳白色泡沫痰；72例雙肺可聞干、濕口羅音，無體循環淤血表現。查體：端坐位；呼吸頻率>20次/min 68例；心律<120次/min 81例，>120次/min 16例；血壓<180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.１３３ kPa）。
1.3 輔助檢查：X線胸片顯示雙上肺紋理增粗、肺門增大72例，左心影增大16例。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）2倍以上增高；肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）8 h內增高，持續3~6 d。動脈血氧分壓（PaO2）≤65 mm Hg 18例。心電圖：ST段壓低＞0.1 mV 56例；就診時T波為雙支對稱深倒13例，T波低平27例（其中24例T波低平漸轉為T波倒置，雙支對稱），以上STT改變持續24 h以上，3例T波低平者無明顯的動態變化，1例心電圖基本正常。超聲心動圖：前壁階段性運動障礙76例，下壁階段性運動障礙7例，E∶A<1（舒張功能障礙）77例，左房內徑>4 mm者53例，左室射血分數<０.40者16例。
1.4治療方法：對確診者給予低分子肝素、阿司匹林、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）以及調脂等治療；同時對癥處理伴隨的心衰、糖尿病、高血壓等并發癥。60例癥狀在數小時得到緩解，其中ST段壓低型21例、T波倒置型39例。
1.5 結果1.5.1急診診斷結果：根據臨床癥狀及心肌標記物和心電圖結果，在急診診斷為NSTEMI者61例，其中49例伴左心衰。36例在急診未診斷NSTEMI。1.5.2 急診誤診結果：36例誤診患者中，16例診斷為原因不明急性左心衰，12例診斷為心絞痛，1例診斷為肺栓塞，7例診斷為高血壓性心衰。其中心電圖T波倒置型21例；ST段壓低型11例；4例僅見T波低平。36例患者進入病房經相關檢查全部診斷為NSTEMI。
2 討論
2.1 97例NSTEMI患者的臨床特點：①以老年人好發，無胸痛者多見，常以舒張性心衰為首發癥狀，近期預后較好；②心電圖表現無特異性，T波倒置型比ST段壓低型臨床表現輕，但誤診率較高；③STT改變持續時間較心絞痛或心衰持續時間長，一般在24 h以上。④具有心梗的心肌標記物演變特性。
2.2誤診病例分析
2.2.1 臨床表現不典型：本組病例無胸痛者占57.73%，多以舒張性心衰為首發癥狀，臨床癥狀緩解較快（60例數小時內緩解者中誤診29例），心電圖表現無特異性，甚至初期為正常心電圖，易被臨床醫師忽視。
2.2.2 對T波倒置型NSTEMI的認識不足：患者就診時T波低平，正處于T波逐漸演變期；或T波由倒置轉為偽改善的T波低平甚至直立，在急診易被忽視而誤診，本組有16例如此。T波深倒時如果合并高血壓或有陳舊性心梗、心肌病，可因臨床緩解較快，易被誤認為原有T波倒置而漏診，本組有5例如此。
2.2.3 對NSTEMI伴心衰的認識不足：NSTEMI伴心衰的機制有：①多支血管病變，部位較廣，使心肌長期處于缺血狀態，任何意外都可因肺淤血導致急性左心衰；②受損面積廣；③老年人心肌順應性明顯減退，易發生舒張性心衰。
2.2.4與肺栓塞混淆：NSTEMI不典型的臨床表現和前間壁T波倒置合并右束支傳導阻滯心電圖與肺栓塞有相似之處，可誤診為肺栓塞。本組有1例如此。 NSTEMI的遠期臨床表現比急性心梗更不穩定，其治療的有效性在很大程度上取決于對患者的早期識別和危險分層，只有明確了診斷及危險性大小后，方可對高危患者采取最優化的治療以防止或減少心臟不良事件的發生。因此，提高NSTEMI的早期診斷率，降低誤診、漏診率，對改善NSTEMI預后有重要作用。有效方法是動態觀察心電圖、超聲心動圖及血清標記物監測或有條件者可行冠狀動脈造影或核素心肌顯影檢查。一旦確診，則應積極進行抗凝、抗血小板治療，并根據危險分層選擇早期或擇期介入治療，或行冠狀動脈旁路移植術（CABG），以改善遠期預后。
參考文獻：
１Pollack C V Jr,Gibler W B.2000 ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarction:a practical summary for emergency physicians〔Ｊ〕。Ann Emerg Med,2001，38:229240.
2Braunwald E,Antman E M,Beasley J W,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarctionsummary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines （Committee on the Management of Patients With Unstable Angina）〔Ｊ〕。J Am Coll Cardiol,2002，40:13661374.
作者單位：100043首都醫科大學急診醫學系，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區急診中心（曾紅）；心臟內科（張建軍）；重慶市西郊醫院急診科（侯洪）作者簡介：曾紅，女，副主任醫師