牙折（tooth fracture）常因生物力學、牙體解剖形態或醫源性等方面因素而發生，根據累及的范圍可分為冠折、根折和冠根折3型。Schafer和Lang等研究證實，在根管治療后牙齒的抗折性會降低。對根管治療后且牙體組織缺損較多的牙，采用覆蓋牙尖的修復方式能更好地防止牙折。
為達到覆蓋牙尖的目的，除傳統的全冠或樁核冠外，近年來高嵌體修復的方式也得到發展，其不僅能保留更多的牙體組織，且臨床修復效果滿意。椅旁計算機輔助設計與制造（computer aided design/manufacturing，CAD/CAM）系統精密度高，制作步驟簡單、快速，椅旁CAD/CAM全瓷修復的臨床效果顯著。本文將報道利用CAD/CAM技術進行高嵌體冠修復的冠根折病例1例，現報告如下。
1.病例資料
患者，周某，女，40歲，主訴：右上后牙松動3天求治。現病史：患者訴6個月前右上后牙因急性牙髓炎于我院行根管治療，3天前因咬硬物導致該牙松動，咀嚼時疼痛，就診求治。既往體健，否認全身系統性疾病，否認傳染病史，否認義齒修復史。
口內檢查：16牙合面見大面積充填物；近中腭尖折裂至齦下，牙尖斜度較大，折裂牙尖Ⅲ度松動；其余牙體組織松（－），叩（－）。拔除松動牙尖后，發現16近中腭尖折裂至齦下5mm（圖1）。
圖1 術前牙合面觀
X ray顯示：16已完善根管治療，根尖與牙周均未見異常影像。診斷：16牙體缺損。
2.治療計劃
患者強烈要求保留剩余牙體組織。經與患者協商，擬激光去除16近中腭側牙齦后，椅旁數字化高嵌體冠修復16。與患者簽知情同意書。
3.治療過程
3.1拔除松動牙尖
局麻下拔除16折裂牙尖。3.2激光切齦使用光纖直徑為300μm的Nd：YAG激光（Fotona，德國）切除16近中腭側的牙齦組織，采用脈沖寬度為SP，頻率50Hz，功率3W的參數。使用前先激活激光光纖頭，去除牙齦組織，直至齦下缺損的牙體組織的邊緣暴露（圖2）。
圖2 激光切齦。釹激光切齦參數切齦后牙合面觀
3.3牙體預備
去凈16充填物，降低牙合面，髓腔內壁外展6°，頰側預備齦上肩臺，保留遠中鄰面接觸點，精修預備體（圖3A）。用16色比色板（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）比色：A3。3.4光學印模利用CEＲECACOmnicam（Sirona，德國）真彩光學掃描儀進行口內掃描，獲取16預備體、對頜牙以及咬合關系的光學模型數據（圖3B）。
圖3 牙體預備和光學印模。A：牙體預備后牙合面觀；B：光學印模
3.5CAD/CAM流程（圖4）
圖4 CAD/CAM制作流程。A：修復體邊緣線；B：計算機輔助設計；C：選擇二矽酸鋰瓷塊；D：燒結后的修復體
安放模型位置→繪制預備體邊緣線→設置修復體就位道方向→設置修復體和虛擬牙合架參數→虛擬排牙→調改修復體形態、鄰接點位置和接觸力以及咬合接觸力度→研磨二矽酸鋰低透A3瓷塊（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）→染色→燒結。3.6戴牙修復體組織面經9.6%氫氟酸（Bisco，美國）酸蝕20s，流水沖洗30s，95%酒精超聲震蕩60s，涂布硅烷偶聯劑（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）兩次。預備體清潔后，用37%磷酸酸蝕30s，沖洗，吹干。使用VariolinkN雙固化樹脂粘接劑（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘接修復體。去凈多余粘接劑，調牙合，拋光。
4.臨床效果的評價
根據改良USPHS標準對戴牙和復診時的修復效果進行評估。結果戴牙時修復體邊緣密合，鄰接和咬合關系良好。復診時修復體無折裂、松動、脫落，基牙無疼痛，折裂和松動等現象，牙齦愈合良好。臨床指標均達到A級（圖5）。
圖5 戴牙后觀察。A：戴牙后的頰面觀；B：戴牙后的牙合面觀；C：2周復診腭側面觀