JAMA發文！最全面的COVID19教科書式綜述

　　導言：荷蘭阿姆斯特丹大學醫學中心著名傳染病專家W. Joost Wiersinga在JAMA雜志發表了一篇非常好的綜述，全面總結了新型冠狀病毒病（COVID-19）的流行病學、病理生理學和發病機制、診斷、治療、預后和預防。該綜述的題目是：Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review，發表于7月10日，是近幾個月最全面的一個COVID-19教科書式知識總結。

　　流行病學

　　該綜述中，研究者首先展示了新冠病毒傳染的流行病學時間軸。其中十分重要的一個信息，作者標注出12月31日中國就向WHO報告了該疫情。

　　病理生理機制

　　COVID-19發病機制高度濃縮在圖2中，該圖片制作十分精致，很像病理學課本插圖。

　　總的來說，新冠病毒感染后，主要破壞了支氣管及肺泡中的上皮-內皮屏障，造成肺泡-毛細血管氧傳遞功能障礙和氧擴散能力受損。而在危重癥COVID-19中，存在嚴重的凝血功能障礙及血栓形成，并和膿毒血癥一起進一步導致多臟器衰竭。

　　傳播方式

　　該綜述認為，面對面呼吸道飛沫傳染是主要傳播方式，少部分經接觸受污染的物體表面傳染，可能會發生氣溶膠傳染。估計有48%至62%的傳染是在癥狀前發生的（Box 1）。

（Box 1）

　　臨床表現

　　SARS-CoV-2潛伏期為5天，97.5%的感染者11.5天內出現癥狀。最常見臨床表現為發熱、干咳、氣促、疲勞和胃腸道癥狀。5%的COVID-19患者和17%的住院患者進入ICU。

　　約25%感染者合并有基礎疾病，但60%-90%住院患者合并基礎疾病，最常見的為高血壓、糖尿病、心血管病等。

　　除了嚴重的肺炎導致的呼吸衰竭，COVID-19患者還可能出現心臟、腦、肝臟、腎臟和凝血功能損傷。兒童COVID-19感染者則特別需要警惕多系統炎性綜合征這一致死但有治療藥物的并發癥。

　　診斷

　　目前根據病毒核酸PCR進行確診，影像學表現可以輔助診斷。

　　其中鼻咽拭子核酸檢查中，敏感性在新冠病毒暴露后4天為33%，出現癥狀當天為62%，癥狀發生后3天為80%。出現假陽性的主要原因是樣本采集技術、采集時間和樣本來源等。一項中國的研究顯示，支氣管肺泡灌洗液樣本的陽性率最高（93%），其次是痰液（72%）、鼻拭子（63%）和咽拭子（32%）。

　　在疾病早期，大約15%的胸部CT和40%胸部X線顯示正常。

　　治療

　　住院病人治療方法主要是呼吸支持治療和預防呼吸衰竭。根據目前已有的證據，地塞米松和Remdesivir是在臨床試驗中證實有一定效果的治療方法。

　　但預期抗病毒治療在感染早期是最有效的，而住院患者中，免疫調節劑可用于預防疾病進展，抗凝劑可用于預防血栓栓塞并發癥。

　　預后

　　絕大多數患者可以康復，就住院患者來說，病死率為15%至20%，而ICU患者病死率高達40%。但是病死率在不同人群中有顯著差別，尤其是不同年齡患者病死率不同，病死率隨著年齡增長逐漸升高。5-17歲患者病死率為0.3/1000，而85歲以上則為305/1000。荷蘭進入ICU患者病死率為40%（下表）。

　　但目前尚不清楚COVID-19長期預后，患有嚴重疾病的患者可能會有嚴重的后遺癥。

　　預防和疫苗開發

　　目前有120種疫苗在開發之中，另外單克隆抗體也值得期待。但在疫苗問世之前，戴口罩、社交疏離和感染者接觸追蹤是預防COVID-19疫情的有效方式。

　　盡管綜述不會有新的東西，但是卻是關注COVID-19學者的必讀論文。對于正在做新冠病毒研究的學者，這篇綜述更有價值，因為提到了很多重要而未解決的問題。這正是好綜述的特點：“與其說展示了一些結果，不如說提出了更多值得討論的問題”。

　　讀過這篇綜述，最大的體會還是關于中國科研。本文引用了大量來自中國的論文和數據。

　　盡管我們一直在為中國醫學科學家在這次疫情中的表現鼓掌，但也需要正視我們的不足。

　　集中表現在國內在臨床試驗中的差距。因為未能入組到足夠的患者，中國學者錯過了瑞德西韋、康復者血漿治療COVID-19這兩個可以改寫指南的臨床試驗；因為設計樣本量太小，中國學者也錯失了“糖皮質激素治療COVID-19”這個中國學者最有經驗的臨床試驗；中國也最早開展了洛匹那韋-利托那韋治療、羥氯喹治療研究，但是這些研究盡管都起到了一些影響，但卻都沒有能夠成為一錘定音的研究。

　　不過仍然看到，盡管橫向比較我們還有不足，但是與之前相比，中國的臨床科研確實有了非常非常大的進步。我們也有充分理由看好中國臨床科研的未來。