全膝關節置換術（TKA）作為膝關節終末期疾病的治療方式，目前已普遍應用于膝關節骨性關節病（OA）、類風濕性關炎并膝關節病損等慢性骨病，但在嚴重膝關節創傷方面應用相對較少見。脛骨平臺作為膝關節承重的重要結構，在發生骨折時，常導致關節受力不均、韌帶及半月板的結構損傷，如治療不當患者極易出現關節畸形，造成創傷性關節炎，對膝關節功能造成嚴重損害。如何早期重建膝關節功能顯得尤為重要，本文報道1例TKA用于治療老年脛骨平臺骨折畸形愈合的病例。
一般資料
患者，男，64歲，摔傷致左膝關節疼痛并活動障礙3個月余，查體：左下肢較右下肢明顯腫脹，左脛骨近端成角畸形明顯；局部皮溫不高、無明顯壓痛；左側膝關節屈曲活動度（主動）：10°~80°，30°內翻應力試驗（+），lachman試驗（-）；患肢較健側短縮約2cm。實驗室檢查：WBC：6.21×109/L，NEUT%：45.9%，CRP：1.59mg/L，ESR：2mm/h。影像學檢查：左側膝關節面、髕骨邊緣骨質增生、硬化；左側脛骨、腓骨近段骨皮質連續性中斷，未見明顯連續性骨痂通過；左膝關節對位差，膝關節呈半脫位狀態。
手術方法
患者平臥位，取左膝前正中入路，逐層暴露。左膝關節內見大量炎性滑膜增生，半月板磨損及破壞極度嚴重，外側副韌帶撕裂、攣縮，無法修復，脛骨近端畸形愈合、穩定性可。清除滑膜增生組織及膝關節周圍增生骨贅，根據術前3D打印模型規劃，確定脛骨平臺與股骨髁截骨位置，插入股骨髓內定位桿，作股骨遠端外翻6°、11mm截骨，測試伸直間隙合適后，外旋3°股骨髁前后截骨，再作后傾5°、10mm脛骨平臺截骨。針對外側副韌帶導致的膝關節極度不穩定，使用髁限制性假體（LCCK）提供額外的膝關節穩定性。試模滿意后，逐步安裝脛骨、股骨側假體，并安裝墊片。術中檢測患肢力線恢復良好，髕骨軌跡可。
結果
術后即刻影像學檢查提示：膝關節假體位置良好，患肢力線及長度恢復；患者術后第1d即在助行器輔助下負重行走，VAS評分3分、KSS評分70分；術后第3d膝關節屈曲活動度（主動）即達到：0°~105°；術后第4d出院。
討論
復雜的脛骨平臺骨折，特別是SchatzkerⅤ-Ⅵ型，常伴隨相當嚴重的關節破壞及韌帶損傷，常規采用切開復位內固定術治療，但有文獻指出，9.8%的患者存在嚴重的創傷性關節炎，其中老年患者占比更高。同時部分患者因各種原因未能一期手術治療而采取保守治療，尤其是依從性差的患者，往往最后出現嚴重的脛骨平臺畸形愈合。其特點是：關節面不平整、力線異常、關節不穩定等，嚴重影響膝關節功能，并早期誘發創傷性關節炎，這對于原本合并OA的老年患者來說無異于是雪上加霜。
脛骨平臺骨折畸形愈合治療的主要目的是：恢復下肢力線、關節平整度和脛骨后傾角，重建膝關節功能。目前常用治療方式有：切開復位內固定術、全膝關節表面置換術、截骨復位內固定術等。脛骨平臺以松質骨為主，對于骨量減少的老年患者通過截骨矯形恢復脛骨平臺關節面等傳統方法，內固定牢固性減弱的風險增加，骨不愈合的可能性極大；尤其是合并OA的患者，即使通過開放截骨手術恢復膝關節的解剖形態，后期仍需接受TKA解決膝關節慢性疼痛的問題。Wang等認為，首選TKA進行治療，一期置換不僅可以恢復下肢力線，改善臨床癥狀、提高膝關節活動度，特別是對于合并OA的老年患者，在治療復雜脛骨平臺骨折后膝關節畸形愈合的同時，也解決了骨關節炎的問題。
本病例中，若采用傳統切開復位內固定等治療方式，不僅難度大且術后療效不佳，故決定采用一期TKA的治療方式。術后患者可早期下床活動，不僅有良好的治療體驗，并且減少了因長期臥床引起的并發癥。同時術前利用3D打印技術重建膝關節模型，充分的術前規劃及模擬操作，降低了手術難度，節約了手術時間。因骨折線波及脛骨中上段，近端假體應力集中于骨折線附近，為了增加假體的初始穩定性，故使用髓腔柄延長桿；針對外側副韌帶嚴重毀損的情況，采用LCCK提供額外的膝關節穩定。患者術后獲得良好的膝關節功能重建，術后第1d即可負重下地行走。綜上所述，TKA治療老年脛骨平臺骨折畸形愈合所引起的膝關節功能障礙，療效令人滿意，臨床應用前景較大。