Willis覆膜支架治療顱內復雜動脈瘤過程中并發Ⅰ型內漏病例分析
患者男，61歲，以“間斷性頭痛伴左眼視物不清2周”于2016年4月12日就診于寧夏醫科大學總醫院神經外科。患者于入院前2周無明顯誘因出現間斷性頭部脹痛，伴左眼視物不清，就診于內蒙古自治區阿拉善盟中心醫院，行頭部CT檢查示左側海綿竇區類圓形高密度影，考慮顱內動脈瘤可能，當時未予相關治療。患者于4月12日入本院后完善頭部CT及CT血管成像，可見左側頸內動脈海綿竇段動脈瘤樣突起，初步診斷：左側頸內動脈-海綿竇段動脈瘤（未破裂）。
遂行全腦DSA，經左側頸內動脈造影，可見左側頸內動脈-海綿竇段動脈瘤，并行顱內血管三維重建，準確測量載瘤動脈直徑（4.50mm）、動脈瘤大小（13.81mm×15.96mm）及瘤頸寬度（14.60mm）、動脈瘤與周圍側支血管的位置關系。因該顱內動脈瘤形態不規則及瘤頸部較寬，術中動脈瘤瘤腔以及瘤頸部很難達到致密栓塞，且動脈瘤瘤腔內可見血栓形成，術前評估彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞等存在高復發風險，以及開顱手術難度大，因此采取Willis覆膜支架治療。
患者術前完善血常規、生化常規、凝血全項、心電圖以及胸部CT檢查，均未見明顯異常。術前3d開始服用抗血小板聚集藥物氫氯吡格雷（75mg，1次/d）和阿司匹林（100mg，1次/d）。全身麻醉后取平臥位，右腹股溝部常規消毒鋪單，穿刺部位局部浸潤麻醉，以Seldinger法穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘管。全身肝素化（首次劑量3000～4000U，隨后每小時追加1000～1500U肝素）以預防血栓形成，持續加壓滴注。在泥鰍導絲配合下用6F導引導管（Navien管，美國美敦力公司）至患側頸內動脈，盡量靠近病變部位。然后行DSA檢查，并行三維重建，再次測量載瘤動脈直徑（4.50mm）、動脈瘤大小、瘤頸寬度（14.60mm）以及動脈瘤與周圍側支血管、載瘤動脈的位置關系。基于測量數據，首先選擇一枚Willis覆膜支架［4.5mm×16.0mm，上海微創醫療器械（集團）有限公司］，置入覆蓋動脈瘤瘤頸遠心端后，緩慢充盈球囊，維持10s左右保持支架完全擴張、釋放，泄空球囊后復查DSA，可見有大量對比劑內漏。
調整第1枚支架位置后，再次套疊置入另一枚覆膜支架（4.5mm×16.0mm），支架與原有支架套疊，覆蓋動脈瘤瘤頸近心端，且覆蓋距離超過動脈瘤瘤頸近端2mm，緩慢充盈球囊，維持10s左右保持支架完全擴張、釋放，泄空球囊后造影，示顱內動脈瘤完全消失，載瘤動脈通暢，結束手術。術后12h追加1次肝素（3000～4000U）。口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，1次/d，維持6周。6周以后單用阿司匹林100mg/d，長期口服。術后3個月后再次復查全腦DSA，示顱內動脈瘤未見顯影，載瘤動脈通暢。
討論
國產Willis覆膜支架成功實現了顱內動脈瘤血管內栓塞從“瘤內填塞”轉為“腔內隔絕”的治療理念，達到了閉塞動脈瘤的目的，其治療策略為在不使用彈簧圈的情況下，通過血管內置入覆膜支架，于動脈瘤頸部的載瘤動脈內予以血管內重塑，使顱內動脈瘤與體循環隔絕，既能封堵動脈壁缺損又能重建載瘤動脈，可以達到封堵、閉塞動脈瘤的目的，目前被廣泛應用于顱內動脈瘤、頸動脈海綿竇瘺等顱內復雜血管疾病的治療。
Willis覆膜支架的優點：（1）可即刻達到解剖治愈，且保證載瘤動脈通暢；（2）可避免部分術中動脈瘤破裂出血風險；（3）覆膜支架隔絕了動脈瘤與載瘤動脈間的血液交換，可促進瘤腔內血流淤滯和血栓形成，術后顱內動脈瘤可機化和縮小，避免和緩解術后占位效應；（4）顱內動脈瘤瘤頸是彈簧圈栓塞最難處理的部位，也是最易復發的部位，使用覆膜支架覆蓋動脈瘤頸，可避免動脈瘤瘤頸殘留；（5）選用的覆膜支架大小取決于瘤頸和動脈直徑，而與動脈瘤大小和形狀無關，對大型或巨大型動脈瘤有明顯優勢；（6）與目前其他介入治療方式相比，具有閉塞率高和再通率低的優勢。
對本例患者采用Willis覆膜支架的原因：（1）顱內動脈瘤呈扁平不規則，且基底部較寬，單純使用彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞治療，殘余率及復發率較高；（2）顱內動脈瘤位于左側頸內動脈海綿竇段，開顱夾閉動脈瘤手術難度較大，術后并發癥較多；（3）顱內動脈瘤位于左側頸內動脈海綿竇段，Willis覆膜支架的通過性較好。李明華的臨床試驗結果表明，Willis覆膜支架通過頸內動脈各段的難度依次為海綿竇前膝段＞海綿竇后膝段＞巖骨段。通過全腦DSA分析，顱內動脈瘤所在頸內動脈海綿竇段血管迂曲情況尚可，術中可能支架貼附性較好。Willis覆膜支架的使用亦有其不足和限制，如覆膜支架到位失敗、血管撕裂、急性支架內血栓形成、覆膜支架貼壁不良以及遲發性支架內狹窄、閉塞和對鄰近側支血管產生閉塞性影響。
貼壁不良可由多種原因造成，如支架選擇不當，直徑過小、長度過短則不能完全覆蓋動脈瘤口等，均可造成貼壁不良，致對比劑內漏。內漏是在覆膜支架置入后，在血管造影上定義為對比劑滲漏到覆膜支架之外，根據原因不同分為4型：Ⅰ型為覆膜支架兩側束端貼壁不充分而引起的支架近端或遠端滲漏，可通過球囊擴張再復查造影評估，若無效，則需重疊置入支架；Ⅱ型為來自側支循環的逆向漏，與覆膜支架本身無關，一般顱內極少見；Ⅲ型為覆膜支架的薄膜撕裂或其他缺陷引起的材料結構破損，一般需要重疊置入支架；Ⅳ型為覆膜支架薄膜的微孔形成的漏，一般5～10min后多自行停止，無需特殊處理。
本例患者系寬頸動脈瘤，載瘤動脈直徑約為4.50mm，動脈瘤瘤頸約為14.60mm，遂選擇國產Willis覆膜支架（規格為4.5mm×16.0mm）置入覆蓋動脈瘤瘤頸，緩慢充盈球囊，維持10s左右保持支架完全擴張、釋放，泄空球囊后造影檢查，可見有大量對比劑內漏（Ⅰ型內漏）。分析其原因：首先顱內動脈瘤以及載瘤動脈造影時發現載瘤動脈存在血管迂曲，動脈瘤瘤頸寬度為14.60mm，置入覆膜支架并打開后，會使迂曲的載瘤動脈延伸拉直，動脈瘤瘤頸寬度大于術前采集的14.60mm，因此所使用的覆膜支架置入后可能無法完全覆蓋動脈瘤頸部，造成明顯的對比劑內漏。
目前國產Willis覆膜支架最大規格為4.5mm×18.0mm（尚未上市），且覆膜支架栓塞動脈瘤需覆蓋動脈瘤遠近兩端各超過2mm時穩定性較好，因此單一覆膜支架可能無法栓塞該寬頸動脈瘤，遂術中使用雙支架平行釋放治療。3個月后復查全腦DSA，顱內動脈瘤未見顯影，無復發以及殘留，載瘤動脈通暢。同一部位重疊或部分重疊置入多枚支架以及術后抗血小板聚集藥物應用不規范是導致覆膜支架置放后支架內狹窄的主要原因。術前術后規范應用抗血小板聚集治療（氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100mg/d，術前3d和術后連續服用6～9個月），可減緩或防止術后支架內發生狹窄。另外覆膜支架在隔絕動脈瘤的同時，可對鄰近側支血管產生閉塞性影響。因此，術前的影像學、功能以及對載瘤動脈重要側支血管的評估至關重要。如果預測動脈瘤與側支血管關系密切，覆膜支架置入后可能導致嚴重的缺血事件，則應放棄使用覆膜支架術。