開放性伸拇及伸指肌腱腱腹移行部撕脫傷是一種嚴重的手外傷，一期回植縫合常出現感染、粘連等嚴重并發癥，常需二期行伸拇、伸指功能重建。我們曾一期充分利用殘留伸肌腱重建伸指、伸拇功能，術后效果良好，報告如下。
患者資料
女性患者，37歲，交通傷致多發傷、疼痛、流血4h余于2012年1月11日急診入院。入院后查體：意識欠清，右橈腕關節背側及手背不規則傷口，橈腕關節開放性脫位，關節面與骨質外露，伸指肌腱自腱腹移行處撕脫，創面周圍軟組織挫傷嚴重伴潛行剝離，創面污染嚴重，伸拇、伸指障礙，末梢血供尚可。頸背部壓痛伴痛性活動受限；左大腿與左小腿稍腫脹、畸形，有反常活動。X線片示右橈腕關節骨折脫位，橈骨遠端掌側緣與橈骨莖突骨折，且橈骨莖突部分骨缺損；Cs爆裂椎體骨折伴前滑脫(I度)，左股骨干中段與左脛腓骨中段粉碎性骨折，且移位明顯。
入院后行擴容抗休克，頸圍外固定，左下肢長腿石膏托外固定。急診于全身麻醉下行右腕關節清創探查、骨折復位內固定+伸指、伸拇功能重建+真空負壓封閉引流(VSD)吸引術，探查見右腕關節與手背側不規則創口(面積約8．0CM×5．0CM)，伸肌腱撕脫外露，創口遠端皮膚軟組織撕脫并周圍潛行剝離，且掀起皮膚挫傷嚴重，創面污染嚴重，右腕關節向掌側脫位，橈骨遠端掌側緣與橈骨莖突骨折，且橈骨莖突部分骨缺損；右橈腕背側關節囊撕裂，橈腕背側韌帶斷裂，三角纖維軟骨復合體(TFCC)自尺骨凹止點處斷裂；拇長伸肌腱、示、環、小指指總伸肌腱自腱腹移行處撕脫，中指指總伸肌腱與示指固有伸肌腱于伸肌支持帶遠側斷裂(圖1A)。
徹底清創，脈沖沖洗器(Stryker公司，美國)反復沖洗創面3次(6000mL生理鹽水)，橈骨莖突復位并經皮以1枚克氏針斜行固定，復位腕關節后以2枚克氏針交叉固定橈腕關節，修復腕背關節囊，以2枚2．7mm骨錨(Deputy公司，美國)分別修復腕背韌帶與重建TFCC止點，C型臂x線機確定橈腕關節、下尺橈關節及橈骨莖突骨折對位對線良好；牽拉中指指總伸肌腱與示指固有仲肌腱近端，其肌腹張力良好，將示一小指指總伸肌腱遠斷端編織后縫合于中指指總伸肌腱近端，將拇長伸肌腱遠端編織縫合于示指固有伸肌腱近端(圖1B，C)。徹底止血，因手背皮膚挫傷嚴重且創緣張力較大，間斷閉合創面，故VSD修剪覆蓋手背與腕背創面，接負壓吸引，無菌敷料包扎，于伸腕伸指位短臂高分子托外固定。
術后給予抗感染和改善微循環及對癥治療；傷后1周擇期行前路頸椎骨折內固定+左股骨干與脛骨干骨折切開復位內固定術；術后3周腕背創面一期愈合；術后5周開始漸進性伸、屈指功能練習；術后8周骨折獲骨性愈合，拔除克氏針，進行漸進性腕關節功能及前臂旋轉功能練習。
術后6個月復查：獨立伸拇與伸指功能良好，掌指關節、指間關節屈曲功能良好(圖1D—F)，腕關節屈伸范圍達70°一80°，前臂旋前范圍為0～80°，旋后范圍為0～90°，患肢握力達健側80％，分別按關節總體活動度法與Gaaland—Werley評分標準評定均為優。
討論
開放性伸拇及伸指肌腱腱腹移行部撕脫傷，一期回植縫合常出現感染、粘連等嚴重并發癥，需二期行伸拇、伸指功能重建：掌長肌腱重建伸拇功能，旋前圓肌重建伸腕功能，中指指淺屈肌腱重建伸指功能。由于該患者合并多發骨折，徹底清創后一期積極重建伸拇、伸指功能及閉合創面，可縮短病程，避免患者二次手術打擊；可以避免關節長期制動導致的關節僵硬等并發癥。術中牽拉中指指總伸肌腱與示指固有伸肌腱近端，證實其肌腹張力良好。遵循“就近取材，協同替代”原則，故將拇長伸肌腱遠端編織縫合于示指固有伸肌腱近端，利用示指固有伸肌腱重建伸拇功能；將示．小指指總伸肌腱遠斷端編織后縫合于中指指總伸肌腱近端，重建伸指功能，且術后效果滿意。
通過治療本例患者，我們有如下體會：①根據傷口特點及術中探查情況，推測該患者的受傷機制：發生車禍瞬間患肢半握拳及腕關節輕度背伸位固定，暴力作用下導致腕關節極度屈曲，外力持續作用于手背側，相繼導致手背皮膚、軟組織挫裂傷，示指固有伸肌腱與中指指總伸肌腱于手背側斷裂，腕背關節囊撕裂，TFCC自止點處撕裂，橈腕關節掌側脫位、橈骨遠端掌側緣與橈骨莖突骨折，最后導致伸拇及伸指肌腱自肌腹處撕脫。解剖學研究證實：骨間后神經發出單獨的分支分別支配示．小指指總伸肌，即示、小指均可單獨完成伸指，為利用殘留伸肌腱重建伸指功能提供了理論與解剖學基礎。術中探查見示指固有伸肌腱與中指指總伸肌腱于手背側斷裂，且經牽拉殘留肌腱近端判定其肌腹張力，可判斷其存在近端解剖連續性，故指導一期重建伸拇、伸指功能具有可行性，只要軟組織條件與患者全身狀態允許，力爭一期重建伸拇、伸指功能，這樣可縮短病程。
②針對開放性關節脫位，污染嚴重者，及早徹底清創至關重要，必須清除失活軟組織，如腱腹移行部撕脫肌腱的遠端嚴重挫滅，則不宜行一期重建術，否則增加手術失敗幾率；脈沖沖洗槍反復沖洗創面可以預防術后感染。
③TFCC完整對下尺橈關節穩定性至關重要，應用骨錨一期修復斷裂的腕背韌帶及重建TFCC止點，可重建其解剖連續性及腕關節穩定性。
④開放性創面的軟組織覆蓋尤為重要，在徹底清創的基礎上應用VSD臨時覆蓋創面，可防止創面附近血管床發生感染與閉塞，促進創面肉芽組織生長，縮小創面面積。如挫裂傷嚴重，清創后一期閉合傷口張力較大，間斷縫合后行VSD吸引術對創面的一期愈合有利。
總之，伸肌腱腱腹移行部撕脫傷充分利用殘留伸肌腱一期重建伸指、伸拇功能，減少短住院時間和患者二次手術痛苦和關節長期制動導致的關節僵硬等并發癥。