我國過敏性鼻炎診治有了“新指南”

變應性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）是臨床一種常見的慢性鼻病，影響著全世界10%~20%的人口。特別是近年來，AR的患病率顯著增加，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者生活質量和社會經濟帶來嚴重影響。

“雖然國內外20余年來AR臨床指南已更新數次，但在實際應用中仍有診斷和治療不規范或理論與臨床實踐脫節等諸多現象，不僅影響療效，且造成醫療資源的巨大消耗。”近日，國家兒童醫學中心北京兒童醫院院長倪鑫教授在接受《中國科學報》采訪時指出，國內成人AR的自報患病率已從2005年的11.1%上升到17.6%。

鑒于此，2021年，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編委會鼻科組聯合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組及中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組牽頭，組織23位專家起草，67位參與討論及郵件征詢意見，歷時1年的整合、討論、修改，最終形成了《中國變應性鼻炎診斷和治療指南》《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》，并分別發表于《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》2期和4期。

中華醫學會雜志社社長魏均民認為，兩部新指南均進一步綜合闡述了變應性鼻炎的診斷和治療，制訂了最優化的防治措施和疾病管理方案，強調了對疾病本質的認識，以及對患者健康和生活質量的影響，可以更好地規范臨床診療行為，增強患者對治療的依從性，提升中國變應性鼻炎整體治療水平，造福更多患者。

地區差異顯著

變應性鼻炎是特應性個體接觸過敏原后出現的一種主要由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜慢性非感染性炎性疾病，主要臨床癥狀為陣發性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞；可伴有眼部癥狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等。此外，還有一些患者有喘鳴、咳嗽、氣急、胸悶等肺部癥狀。其中，40%的AR患者可合并哮喘。

研究數據表明，AR每年在歐盟國家造成300億~500億歐元的經濟損失。我國目前沒有對AR相關的衛生經濟學研究數據，但是多數業內專家都認為，我國因AR所產生的醫療費用逐年增加。

“并且，因我國幅員遼闊，不同地區的地形、環境、氣候條件多樣化，過敏原的地區差異顯著。”江蘇省人民醫院耳鼻咽喉科主任程雷教授說，螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英則是西北最常見的過敏原。

此前的研究發現，在北方草原地區6個城市進行的面訪結合過敏原皮膚點刺試驗（SPT）的流行病學調查中，花粉導致的AR確診患病率在10.5%~31.4%之間，城區花粉癥患病率（23.1%）明顯高于農村（14.0%）

最近，全國13個城市門診患者臨床特征調查還顯示，國內AR患者的就診高峰為8月和9月，45%的患者集中在這兩個月，4、5、6、7和11月分別是北京、合肥、廣州、上海和成都的AR患者就診的高峰。

此外，還值得關注的是，在過去10年間，寵物引起的AR比例呈逐年上升趨勢，年增長率達到1.3%。

“這表明我國社會經濟高速發展下的快速城市化與生活方式的轉變將持續影響國內AR過敏原譜的變化。”程雷說。

與遺傳和環境有關

國內外研究已經證實，AR的發病與遺傳和環境的相互作用有關。全基因組關聯研究發現，多個遺傳基因位點的單核苷酸多態性（如rs34004019和rs950881）可能與AR和哮喘等變應性疾病有關。

同時，組蛋白的乙酰化/去乙酰化、DNA的甲基化/去甲基化以及微小RNA等表觀遺傳學機制也與AR的發生密切相關。此外，生活環境和腸道微生物菌群在AR的發病中也發揮重要的作用。

據《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯部主任房玉新介紹，學術界關于AR分類主要是基于病程和對生活質量的影響程度的臨床分型，同時也保留季節性和常年性的分類。

比如，按過敏原種類可將AR分為季節性與常年性。季節性AR發作呈季節性，常見過敏原為花粉、真菌等季節性吸入過敏原；常年性AR發作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內常年性吸入過敏原；按照癥狀發作時間則可以分為間歇性AR和持續性AR；而按疾病嚴重程度可分為輕度AR與中—重度AR。

“AR的診斷應根據患者典型的過敏病史、臨床表現以及與其一致的過敏原檢測結果而做出。”程雷告訴記者，臨床上，過敏原檢測包括皮膚試驗、血液檢查、鼻激發試驗等，通常需要將體內和體外檢測相結合，且充分結合臨床病史，以判斷患者是由何種過敏原致敏，以及致敏的程度與疾病癥狀的關系。

不過，程雷提醒，臨床上對AR的診斷，還需與血管運動性鼻炎、非變應性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征、感染性鼻炎、激素性鼻炎、藥物性鼻炎、阿司匹林不耐受三聯征、腦脊液鼻漏等疾病進行鑒別。

不能徹底治愈

“AR雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到長期控制，并可顯著改善生活質量。”倪鑫表示，臨床上AR的治療原則為“防治結合，四位一體”，包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。其中，環境控制主要是指避免或減少接觸過敏原和各種刺激物，是AR防治策略中的一個重要組成部分。

而AR常用治療藥物分為一線用藥和二線用藥。一線治療藥物包括鼻用糖皮質激素（簡稱鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑；二線治療藥物包括口服糖皮質激素、口服和鼻用肥大細胞膜穩定劑、鼻用減充血劑、鼻用抗膽堿能藥。

免疫治療作為AR的一線治療方法，通過皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），進而實現對AR近期和遠期療效，且有可能改變疾病的自然進程，預防AR 發展為哮喘，減少產生新的致敏。

倪鑫特別提醒，針對不同過敏原、不同廠商生產的過敏原疫苗的劑量及濃度單位尚未統一，其療效和安全性均有差別，治療方案也不盡相同。因此，在進行皮下免疫治療時，宜在確保安全性的前提下，充分依據已有臨床研究結果，根據患者的病情調整治療方案。

同時，《指南》還對外科治療AR進行了建議，須在個體化的前提下，嚴格掌握手術適應證和禁忌證，進行充分的術前評估，實施微創操作。

“AR為慢性疾病，并具有反復發作的特點，我們還應該制定針對AR患者的癥狀、檢查結果及治療反應等實施個體化的宣教方案，最大程度減少 AR 的復發率和并發癥，積極地改善患者的生活質量、減輕患者的身心癥狀。”倪鑫表示，兩部《指南》在治療方面為臨床醫生提供了更多高質量的循證醫學證據，期待能更好地促進國內AR的規范化診斷和治療。

相關論文信息：

https://doi.org/10.3760/cma.j.cn115330-20220303-00092