細說蛋白尿成因、檢驗及其臨床意義

蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，它是怎么形成的？

蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。正常情況下，腎小球濾過膜有效濾過孔的半徑約為30埃左右。凡分子量大于6～7萬的物質難于通過濾過膜。血漿中白蛋白分子量為69000，分子半徑為37埃左右，因此很難進入尿中，只有分子量小的溶菌酶、β2微球蛋白、球蛋白輕鏈可以被腎小球濾過而進入尿中。同時，腎小球基膜含有豐富的涎酸蛋白，使其表面形成一陰電荷層，血漿中某些蛋白質雖然分子量不大，但帶有陰電荷；同性相斥，亦不能濾過入尿中，血清白蛋白在血清PH為7．42條件下，呈陰電荷狀態，因而也很難通過。此外腎小管對蛋白尿呈無選擇性地重吸收。

因此，正常尿中蛋白很微量，24小時尿中少于150毫克，多為小分子蛋白，或由腎細胞、尿路上皮細胞排泌的某些蛋白質。

由于腎小球的疾病，使腎小球濾過膜或電荷屏障受到破壞，就會有大量血漿蛋白被濾入尿中，而出現蛋白尿，稱之為病理性腎小球性蛋白尿，多見于急、慢性腎小球腎炎，腎小球腎病，繼發性腎小球疾病如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎臟淀粉樣變性等。

病理性尿蛋白除了腎小球性蛋白尿外，還有腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、腎組織性蛋白尿。腎小管性蛋白尿是由于在病理狀態下，腎小管重吸收蛋白的功能障礙引起的，多見于腎小管及間質的疾病。溢出性蛋白尿是由于病理狀態下，血漿中某些小分子蛋白質大量增加，且超過了腎小管的重吸收能力而進入尿中，形成蛋白尿。多見于多發性骨髓瘤、嚴重擠壓傷等疾病。腎組織性蛋白尿指腎組織的蛋白質進入尿中或腎組織在病理狀態下向尿中排泌蛋白質。4類病理性蛋白尿的特點是：腎小球性蛋白尿一般尿蛋白量較多，以白蛋白為主；腎小管性蛋白尿尿蛋白量較少，以溶菌酶、β2微球蛋白等為主；腎組織性蛋白尿常不單獨存在，多與腎小球性或腎小管性蛋白尿同時存在；溢出性蛋白尿有原發疾病存在，為特殊的蛋白質。

尿蛋白的檢驗方法，臨床上常用的方法有以下2種。

①尿蛋白定性試驗：通常采用蛋白試紙法、磺基柳酸法、加熱醋酸法3種方法。正常情況下，尿蛋白定性試驗呈陰性。但此種檢查方法易受一些因素的影響，可致假性結果，如尿酸鹽含量高時，尿呈酸性反應，蛋白試紙法結果較實際情況低，磺基柳酸法易呈假陽性；大量使用青霉素時，磺基柳酸法易呈假陽性反應；使用磺造影劑時，磺基柳酸法、加熱醋酸法均可出現假陽性反應；當尿呈強堿性時，假性結果更多，或出現蛋白試紙法假陰性反應，或出現磺基柳酸法和加熱醋酸法的假陰性反應。當尿蛋白僅為一些特殊蛋白質時，蛋白試紙法和磺基柳酸法均不敏感。在進行尿蛋白定性時，應綜合各種因素，具體情況具體分析，選擇適宜的方法。盡管定性試驗比較方便，但有時難以反應蛋白尿的實際情況，有條件時，最好進行定量檢查。

②尿蛋白定量測定：一般進行24小時尿蛋白定量檢測。 使用的方法比較多，有些方法雖然比較精確，如凱氏定氮法、雙縮脲法等，但操作很復雜。目前臨床多采用簡易的半定量法，如艾司巴赫氏定量法、磺基柳酸比濁定量法。24小時尿蛋白定量在0.15～0.5克之間為微量蛋白尿，在0.5～1克之間為輕度蛋白尿，在1～4克之間為中度蛋白尿，大于4克（有學者定為3．5克）為重度蛋白尿。