隨著3月20日國家集中采購試點城市正式開始進行采購工作的臨近，組織采購的“4+7”各試點城市近日陸續出臺了具體的調價原則和支付標準。
總體來看，各地是以3月5日在上海陽光醫藥采購網發布的《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》的內容為標準，同時根據實際進行最后的調整工作。
目前有的試點城市已確定品種和價格開始發布采購工作的指導文件，有的城市還在進行最后的調價和確定工作，特別是對于在4+7集采中未中選的品種調價機制，各地都在緊鑼密鼓的展開中。
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整體以醫保局政策為標準原則
先來回顧一下國家醫保局出臺的支付標準。
對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫保基金按相同的支付標準進行結算。
患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以內部分由患者和醫保按比例分擔。
對部分價格與中選藥品價格差異較大的藥品，試點地區可按照“循序漸進、分類指導”的原則，漸進調整支付標準，在2年~3年內調整到位，原則上按如下規則調整：
（一）非中選藥品2018年底價格為中選價格2倍以上的，2019年按原價格下調不低于30%為支付標準，并在2020年或2021年調整到以中選藥品價格為支付標準。鼓勵非中選企業主動降價，向支付標準趨同。各試點城市也可在綜合考慮本地實際的基礎上探索通過調整個人自付比例等方式，引導患者使用中選品種。
（二）非中選藥品2018年底價格在中選價格和中選價格2倍以內（含2倍）的，原則上以中選價格為支付標準。
（三）低于中選價格的，以實際價格為支付標準。
同一通用名下未通過一致性評價的仿制藥，不設置過渡期，2019年支付標準不高于中選藥品價格。
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重慶：存量藥品如何處理？
3月12日，重慶市醫療保障局發布關于執行國家組織藥品集中采購和使用試點中選藥品價格有關事宜的通知。
自3月20日起，重慶市醫療機構向患者銷售中選藥品的價格按照調整后的中選價格執行。并且各中選藥品生產企業應于3月11日前，按照聯合采購辦公室議價結果，自行完成在重慶交易平臺的掛牌價格調整，并備貨確保供應。值得注意的是，文件也對醫療機構之前采購的存量藥品的支付標準給出了明確規定。
重慶的采購藥品范圍是國家藥品集采中選定的藥品，另外對參與采購的醫療機構也做出了細化，包括重慶全市行政區域內的政府辦（含部門和事業單位辦）公立醫院，主要包括綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、精神病院、傳染病院、結核病院、職業病防治等，國企醫院，在渝部隊醫院，鼓勵其他醫療機構參加。重慶各醫療機構將在3月13日起登陸重慶藥品交易所電子交易平臺，與中選藥企簽訂采購合同并實施采購。
對于醫療機構此前采購的存量藥品，文件要求存量藥品價格與中選藥品價格不一致的，在3月20日前可按照原采購價格向患者銷售，但自3月20日0時，一律按照中選藥品價格向患者銷售。
對于藥企來說，接下來如何保證這些存量藥品的利潤空間也是一道考題。
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廣州：征求意見中
廣州對在國家集中采購中中選品種和非中選品種都給出了明確支付標準。
3月11日，廣州市醫保局發布《關于明確國家組織集中采購藥品醫保支付標準的通知（征求意見稿）》，明確了國家試點集采的醫保支付標準有關事項。廣州地區的實施日期較其他試點地區有延遲，自4月1日起實施，有效期一年。
文件指出，廣州市社會醫療保險參保人員在市內社會醫療保險定點醫療機構使用國家采購品種藥品發生的符合規定的藥品費用，按以下標準納入社會醫療保險統籌基金支付范圍（以辦理醫保結算時的標準計算）：
（一）國家采購中選藥品（以下簡稱中選藥品）以中選價格（與中選藥品不同規格的，按差比價折算價格，下同）作為廣州市社會醫療保險統籌基金支付標準（以下簡稱醫保支付標準）。
（二）國家采購非中選藥品2018年底價格為中選價格2倍以上的，以2018年底價格的70％作為醫保支付標準（不同規格的藥品分開計算醫保支付標準，下同）；國家采購非中選藥品2018年底價格在中選價格和中選價格2倍以內（含2倍）的，以中選價格作為醫保支付標準。國家采購非中選藥品2018年底價格按2018年底廣東省藥品交易中心廣州地區藥品采購價計算。
（二）國家采購藥品的實際價格低于中選價格的，按實際價格作為醫保支付標準。
（三）未通過一致性評價的仿制藥，其醫保支付標準不高于中選藥品價格。
（四）超出醫保支付標準的藥品費用，由參保人員自行承擔。
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遼寧：未中選品種企業自主申報調價不如預期
3月8日，遼寧省發布了《關于執行4+7城市藥品集中采購品種中選結果和未中選藥品梯度降價結果的通知》（以下簡稱“通知”），其中包含了125個品規的4+7未中選藥品梯度降價結果清單。
此前在2月，遼寧發布的《關于開展4+7城市藥品集中采購品種未中選藥品梯度降價工作的通知》中規定，在2月26日~3月4日期間，除了35個藥品已在上海完成梯度降價、執行上海降價結果外，還有237個品規的仿制藥需要自主申報降價，但目前只公布了125個未中標藥品的梯度降價結果，這樣的數量差不免讓人感覺到未申報降價企業的糾結和博弈。
遼寧在3月8日的“通知”中要求，沈陽、大連兩市所有公立醫療衛生機構，駐沈陽、大連所有省屬醫療機構、其他權屬公立醫療機構，于3月20日零時統一執行4+7城市藥品集中采購品種中選結果和未中選藥品梯度降價結果。
沈陽市此前在2月發布的文件對醫保支付標準的規定大致與國家醫保局的標準相似，區別在對于患者使用價格與中選藥品價格差異較大的藥品，漸進調整支付標準的時間線是3年以內。
此前，遼寧對于開展“4+7”未中選藥品梯度降價公布了以下3種方式：
（1）已經在上海完成梯度降價的藥品，執行上海降價結果；
（2）原研藥、參比制劑、通過國家質量與療效一致性評價的仿制藥，按照4+7城市聯合采購辦公室的梯度降價規則，以不高于已在上海完成梯度降價藥品的價格由藥品生產企業自主申報降價（規格、包裝有差比關系的根據差比價規則計算）；
（3）其他仿制藥的采購價須低于同品種中選價方可繼續掛網采購。藥品生產企業以低于同品種中選價自主申報降價（劑型、規格、包裝有差比關系的根據差比價規則計算）。
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天津：未完成降價申請的品種醫保部門不予認定支付標準
天津目前還在開展未中選品種的調價工作。3月8日，天津市發布關于開展4+7城市藥品集中采購未中選品種價格調整工作的通知，于3月9日起開展未中選品種價格調整工作。
調整范圍包括：納入天津市醫保支付范圍的4+7城市藥品集中采購未中選同通用名(含劑型)的藥品；天津市醫藥采購平臺中包含的4+7城市藥品集中采購未中選同通用名(含劑型)的藥品。
納入調整范圍的藥品，相關企業應按如下規則以自主申請的方式下調我市最高供應價格:
(一)已在上海完成梯度降價的藥品,執行上海降價結果；
(二)符合4+7城市藥品集中采購申報要求的同通用名（含劑型）藥品，不得高于已在上海完成梯度降價的同通用名藥品價格（包裝、規格應符合差比價規則）；
(三)其他同通用名（含劑型）仿制藥，不得高于4+7城市藥品集中采購中選的同通用名藥品價格（劑型、規格、包裝應符合差比價規則）。
天津市強調，此次調整是對供應天津市最高價格的調整，對于調整周期內，企業未完成降價申請的品種，醫保部門將不予認定支付標準，天津市醫藥采購綜合應用管理平臺上公立醫療機構采購價格信息廢止。涉及藥品醫保支付標準另行通知。
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北京：未中選藥品調價規則待調整
北京對于4+7未中選藥品的調價則顯得較強勢。3月11日，北京公布對4+7未中選藥品設立參考價的要求，具體分兩種情形：
一是與中選藥品屬于同一品種名稱下未中選的原研藥、參比制劑、通過質量和療效一致性評價的仿制藥，以上海談判非中選藥品價格為標準，經差比價折算后的價格，與現行全國最低價比較，取低為北京談判參考價。
二是與中選藥品屬于同一品種名稱下未中選的非原研藥、非參比制劑、未通過質量和療效一致性評價的仿制藥，以中選藥品價格為標準，經差比價折算后的價格，與現行全國最低價比較，取低為北京市談判參考價。
北京市要求有關企業對本企業產品進行“承諾供應價”申報，企業申報承諾供應價不得高于參考價，醫療機構可按承諾供應價直接采購也可另行談判采購。未申報承諾供應價或申報承諾供應價為“0”的產品，北京市要求生產企業以不高于參考價和醫療機構按原有陽光采購流程開展“一對一”談判采購。
然而在3月12日，該文件內容已被官方撤銷，之后是否會再調整需要等待進一步的官方文件的發布。