KSThR共識聲明：甲狀腺結節的乙醇消融療法

　　目前，微創治療是用于甲狀腺結節治療的常規方法，20世紀90年代，出現了一種新的治療方法，即乙醇消融（EA）治療。但關于EA一直沒有權威的聲明或指南。鑒于此，韓國甲狀腺放射學會（KSThR）于2018年發表了共識聲明，聲明中的建議內容均來自專家意見和相關文獻。

　　甲狀腺結節在臨床中很常見，通過觸診的發現率為3%-7%，而通過超聲波檢查的發現率超過50%，不過大多數結節是良性和無癥狀的，只需要觀察和定期檢查即可。仍有10%-15%的甲狀腺結節患者會出現明顯的癥狀或外觀變化，并且隨著時間的推遲越來越嚴重。

　　目前對于減小甲狀腺結節體積是否有益尚未定論，有可能增加長期骨質疏松或房顫的風險，因此，在最新的指南中不推薦使用促甲狀腺激素（TSH）抑制療法來治療良性結節。一般建議對于癥狀明顯的良性甲狀腺結節采取手術切除治療，但手術會導致頸部瘢痕形成并且費用昂貴，同時可能導致甲狀腺功能減退，有2%-10%的患者還會導致并發癥。基于以上因素，手術并不適合手術風險高或者拒絕手術的患者。因此，通過圖像引導進行的非手術療法，如EA和熱消融術，可作為治療良性癥狀性甲狀腺結節的微創的替代方法。

　　EA是一種廣泛用于純囊性或主要囊性的良性甲狀腺結節（囊性部分＞50%），近年來，EA也被用于治療復發性甲狀腺癌。但是對于已確認的復發局部治療的甲狀腺癌，手術治療應作為第一選擇。

　　使用EA治療的適應證

　　1.囊性和主要囊性結節（良性結節） 對出現癥狀的良性純囊性和主要囊性結節的首選治療方法是甲狀腺抽吸治療，但復發率較高（≤58%）。因此，對于初次抽吸后出現復發性囊液積聚的患者，可以選擇EA治療。

　　EA可用于治療復發性純囊性結節，治療后，結節體積減小85%-95%。對于具有典型良性表現（例如海綿狀外觀或囊內彗星尾巴偽影）的主要囊性的結節，EA應在至少1次良性細針穿刺活檢（FNA）結果之后實施，治療后，結節體積減小60%-90%。對于主要囊性但具有一些實性部分的結節，在進行EA之前至少有兩次的良性FNA結果做支持，對于實性部分小于20%的囊性結節，治療結果令人滿意。據有關報道，使用EA治療后甲狀腺結節的復發率可降至20％以下。

　　2.功能亢進的甲狀腺結節（良性結節）EA已被提議作為手術和放射性碘治療甲狀腺功能亢進結節的替代療法。據相關報道，EA治療后結節體積減小并且甲狀腺功能亢進得到緩解。但隨著結節的尺寸增大，治療效果越差。EA對于體積小于30ml的功能亢進型甲狀腺孤立性結節效果是最好的。最近有報道稱，對于體積大于40ml的甲狀腺功能亢進結節的效果同樣很好。

　　在EA治療囊性結節時，乙醇被限制在囊性空間內，因此，并發癥的發生率很低。但當把乙醇注入實性結節時，由于對于泄漏程度難以控制，可能會導致不必要的并發癥。所以，在針對大體積實性結節治療時，EA的使用應受到限制。

　　3.復發性甲狀腺癌（惡性結節） 目前，對于局部復發性甲狀腺癌的主要治療方法是手術治療，之后進行放射性碘治療和/或甲狀腺激素治療。與需要全身麻醉的手術相比，EA是一種侵入性較小的手術，安全并且易于重復操作，可降低并發癥的風險。

　　在EA治療之前，應通過超聲引導細針穿刺活檢（UGFNA）或沖洗甲狀腺球蛋白（或降鈣素）濃度的測量來確認復發情況。目前只有少數研究評估了EA治療復發性甲狀腺癌的療效，但EA在復發性結節完全消失的治療方面具有有限的效果。與射頻消融術（RFA）相比，EA具有相對高的復發率。對于局部復發結節少于或少于3個且無遠處轉移的復發性甲狀腺癌患者，可建議進行EA完全消融。EA也可用于腫瘤遠處轉移并復發的患者的姑息治療。EA需要多次治療（1-6次），復發腫瘤的體積越大，需要的治療時間越長。因此，對于手術風險高或拒絕反復手術的患者，EA是局部復發性甲狀腺癌的替代治療選擇。

　　EA治療良性甲狀腺結節的效果評價

　　目前，對于原發性甲狀腺癌（惡性結節）缺乏使用EA治療原發性甲狀腺癌的數據，需要進一步研究。

　　通過結節體積減小程度和臨床問題的改善（外觀或壓力癥狀的改善）來評估EA治療良性結節的臨床結局，結節體積小于1ml視為治療成功，結節體積減小情況見表1。EA對囊性甲狀腺結節非常有效，復發率低于20％。在以囊性結節為主的病例中，復發的病例多見于大型或血管性囊性結節，最近的一項研究報道指出，如果實性結節占比超過20％，EA的效果較差。

　　在針對于復發性結節的治療中，RFA已被提議作為在EA之后的下一步治療方案，因為RFA可以實現91%-92%的結節體積減小和改善EA之后出現的未完全解決的臨床問題。雖然EA已被用于實性結節的治療，但效果有限。

　　在一項為期10年的隨訪研究中，EA對于囊性結節的患者效果非常好，能夠降低絕大部分人（94％）的50%結節體積。此外，由于囊腫體積減少，所有患者的囊腫相關癥狀均得到顯著改善。在另一項為期9年的隨訪中，經過EA治療后的患者中僅有6.5％出現了復發。

　　盡管EA對于純囊性結節和主要囊性結節的治療都是有效且安全的，但總體來講，它對純囊性結節的治療效果比主要囊性的結節更好。

表1

　　甲狀腺良性結節的術后監測和消融指征

　　成像監測通常在消融后1-6個月進行。單次EA治療后囊性甲狀腺結節的體積平均減少65%-96.7％。如果存在持續癥狀或持續增長的囊腫，則可以再次進行EA治療。如果連續三次消融后仍有體積超過1ml的囊性內容物，則應根據需要考慮除EA以外的治療方法。對于自主性高功能甲狀腺結節，應把甲狀腺激素水平的正常化作為EA的治療目標，而不是結節體積的減少。因此，除了后續的超聲檢查外，還需要進行血清甲狀腺功能檢查，包括測量TSH水平和進行放射性同位素掃描。

　　EA治療的并發癥

　　1.良性甲狀腺結節 EA并發癥的出現率低于RFA，但差異并不顯著。并發癥通常是輕度和短暫的，其中以穿刺部位局部疼痛最常見，另外可能出現血腫、面部潮紅、醉酒感、聲音嘶啞、呼吸困難和暫時性甲狀腺功能亢進等癥狀。大多數患者會出現術后持續數分鐘至數小時的輕微疼痛，可自行緩解或通過鎮痛藥來控制。甲狀腺囊中的血管在穿刺時被針損壞會發生血腫并伴隨疼痛，在術后緊壓穿刺部位10分鐘，則可以預防這種情況。

　　2.復發性甲狀腺癌 EA的潛在并發癥包括局部疼痛或不適、聲音嘶啞，牙齒、下頜、頭部、胸部的放射性疼痛以及腫瘤的針道轉移（見表2）。在平均74個月的長期隨訪研究中沒有出現延遲并發癥。在大多數情況下，注射乙醇期間會發生局部疼痛或不適，大多數患者會感到在穿刺部位的輕微疼痛或不適，這種不適會在手術期間及手術后持續數分鐘至數小時。疼痛可以自行消退或通過鎮痛藥控制。

　　由于聲音嘶啞是喉返神經或迷走神經受損的重要并發癥，所以當患者的病變位置位于甲狀腺床或頸動脈鞘周圍時，患者經常出現聲音嘶啞的并發癥，持續發作幾天到幾周，在3-6個月內自行恢復。EA治療復發性甲狀腺癌的病例中未出現永久性聲音嘶啞的案例。其中神經損傷的原因是乙醇溢出到周圍的軟組織。腫瘤的針道轉移是EA非常罕見的并發癥，具有臨床相關性，可能發生在EA后數月至數年。

表2

　　結論

　　相比抽吸治療，EA應該是治療純囊性結節和主要囊性結節的首選。對于實性結節，EA體現的治療效果有限并且可能需要多次治療。對于復發性甲狀腺乳頭狀癌，EA雖然可以減小腫瘤體積，但仍存在一定的局限性，應是治療的次選。總之，與傳統的手術治療相比，EA具有價格低廉、操作簡單（可在門診完成）、并且副作用短暫的優點。此次的共識聲明將有助于促進EA的臨床應用。