Stroke：INR>1.7的AIS患者逆轉抗凝后可立即進行靜脈溶栓？

　　心房顫動患者現仍然用維生素K拮抗劑（VKAs）預防缺血性卒中（IS），VKAs也是機械瓣膜型心臟病患者唯一推薦的口服治療方法。然而，采用VKAs治療的心房顫動患者的急性IS（AIS）風險高達約1.7%/年，盡管其中30%的患者具有國際標準化比率（INR）≥2。INR>1.7的患者不推薦靜脈溶栓（IVT），雖然在人體試驗中未明確評估這一結果，但在動物實驗中已證實了INR升高之后，采用IVT會大大增加出血風險，而VKAs誘導的抗凝作用可以通過靜脈注射4因子凝血酶原復合物（4F-PCC）和維生素K迅速逆轉，在VKAs預處理的嚙齒動物血栓栓塞模型中，PCC可以預防IVT的繼發出血。但在臨床患者中僅有少數的病例報道。

　　因此，驗證接受VKAs治療的INR>1.7的急性缺血性卒中（AIS）患者，注射4F-PCC和維生素K 3分鐘后立即進行IVT的可行性和安全性顯得尤為重要。來自法國的學者Nicolas Chausson等進行了一項研究，旨在研究服用 VKAs 且 INR>1.7的AIS患者逆轉抗凝后立即進行IVT的可行性和安全性。該研究結果發布在近期的Stroke上。

　　研究概況

　　本研究為一項前瞻性的研究，連續納入AIS患者26例，這些患者均服用VKAs 且INR>1.7，也同時符合除上述條件之外的靜脈溶栓標準。這些患者在輸注4F-PCC 和維生素 K后，進行靜脈溶栓。研究人員對患者進行臨床和影像學檢查，以評估這一治療的臨床有效性和安全性。

　　主要研究結果：

　　? 26例患者平均年齡（77.8±12.8）歲，心房顫動占84.6%，NIHSS平均得分為（11.6±5.6）分。最初的 INR 為（2.3±0.6），逆轉5min后 為（1.3±0.2）。在前3天內，無癥狀性顱內出血或血栓事件發生。

　　? 3個月時，1例患者發生了嚴重全身出血，并需要輸血；61.5%的患者功能獨立（mRS ≤2）。

表1 服用 VKAs 且 INR>1.7的AIS患者逆轉抗凝后立即進行IVT的臨床有效性和安全性

　　研究啟示

　　本研究評估服用 VKAs 且 INR>1.7的AIS患者逆轉抗凝后，立即進行IVT的可行性和安全性，結果發現26例患者中全身大出血中只有1例，同時未發現癥狀性顱內出血。此外，也未觀察到無癥狀出血的出血風險增加。在前3天內未出現過多的血栓風險，盡管26例（7.7%）患者中有2例（7.7%）在重新開始抗凝治療前有復發AIS的風險。對于VKAs治療的INR> 1.7的患者和由于近端閉塞引起的AIS，機械性血栓切除術似乎是安全的。但在無這種技術的區域或者當動脈閉塞在遠端或無形時，可以考慮這種逆轉策略。

　　有趣的是，最近一項類似的IVT前抗凝逆轉策略，在治療達比加群的患者中獲得了一定的療效，使用的藥物是達比加群的特異性逆轉劑idarucizumab，30天內血栓并發癥的發生率為4.8%。綜上，服用 VKAs 且 INR>1.7的急性缺血性卒中患者，靜脈溶栓前給予4F-PCC和維生素 K 是可行和安全的。然而，考慮本研究納入的樣本量較少，且缺乏對照組，因此，本研究結果需要高質量的隨機對照試驗進一步證實。